English 企业邮箱

第四节 系 统 治 疗

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月

烧伤的全身发病与局部发病关系密切,无论成人或儿童,当烧伤面积或烧伤深度达到某种程度时,必然引起全身性病理生理性变化,这些变化中的任何一个都可对烧伤全身性发病产生程度不同的影响。因此在治疗上必须采取系统综合疗法。烧伤皮肤原位再生技术的系统疗法与烧伤外科的系统支撑疗法所涉及的内容基本相同。但是由于创面处理方法上存在差异,烧伤皮肤原位再生技术的系统疗法有着自己独特的特点和要求:
一、液体复苏的目的
烧伤后毛细血管壁通透性增加是其主要病理生理变化,其变化规律已被人们掌握,并认识到设法阻止液体渗出不符合烧伤早期病理生理发展规律,故多年来一直采用“因势利导”的方法,即渗多少补多少,多渗多补,少渗少补。然而,所补充的液体并非都长期保留在循环内,大量输入液体会随着体液的渗出而渗出。综合分析,液体复苏有两大目的:一是循环复苏,二是细胞复苏。
(一)循环复苏
大面积烧伤早期,无论是烧伤区域还是未烧伤部位的体液渗出都是明显的。其本质是热损伤的局部和远离烧伤部位的微血管通透性增强,致使体液从血管床内渗出,并通过烧伤创面渗出体外,或以组织内“隔出”形式形成明显的组织水肿。由于体液的大量外渗,体内的水与电解质平衡会首先发生失调。根据渗透毛细血管膜交流原理,正常毛细血管膜把细胞外液分为血管内液(血浆)和组织间液两大部分,血管内外两大间隙之间并不是闭锁的,而是靠血管内蛋白质所形成的胶体渗透压与血液静水压的对抗力量,使像水、电解质、葡萄糖、氨基酸、尿素等小分子物质每分钟约有3/4的容量在血浆与组织间液之间进行交换,每24小时渗出毛细血管膜以及返回毛细血管膜内的体液总量高达100 000L。如此大量的交流,多数是依靠单纯的弥散作用完成的。这种作用主要取决于静水压与胶体渗透压的梯度,淋巴循环功能的体液流量只占其中的一小部分。因此在严重烧伤情况下,由于毛细血管膜的功能受到广泛性破坏,水、盐等小分子物质首先渗出于循环系统之外。此时,电解质的分布将发生异常,其中钠离子的异常是最主要的,临床最易发生低钠血症。这除了钠离子从创面丢失之外,还有两个不易被人注意的因素:一个是由于抗利尿激素和醛固酮分泌增加,促使钠同水等渗的潴留在组织间隙,并形成组织水肿;另一个是由于细胞能量代谢障碍,使较多的钠离子进入细胞内,钾从细胞内逸出,形成细胞水肿。烧伤组织间质水肿与细胞水肿的病理损害不仅限于病变局部,而最终的危害是它们共同导致的功能性细胞外液减少,造成低血容量休克。所以烧伤休克应采用含钠液体复苏成了当今人们最关注的问题之一。
毛细血管壁的通透性增加不仅能加速大量水与电解质成分的外漏,某些大分子物质如蛋白质也可透过加大了的毛细血管裂隙渗出于组织间液中。蛋白质与水分的渗出程度都与烧伤程度有关,根据病理性渗出的发生时间与烧伤程度分析,烧伤深度愈深、面积愈广泛,其渗出也愈明显。但是蛋白质的渗出量却远不及水分,这是因为像水这样的小分子物质本来就能自由透过毛细血管膜,而蛋白质在广泛的细胞外间隙含量很低,只有在毛细血管受到破坏时才开始大量逸出。由此可见,烧伤之后水与电解质的丢失速度大于血浆蛋白质的丢失。此外,烧伤直接损害了皮肤的正常保水功能,而传统的暴露与烤灯治疗又都有助于水分的大量丧失。这些因素又共同导致了病人的血液向着浓缩方向发展,并加速低血容量对循环系统的影响。所以烧伤休克复苏的目的之一是循环复苏,尽快补充有效循环血容量,以保持正常的循环功能。
(二)细胞复苏
无论哪一种休克,都是因为处在微循环的低灌流状态下,单位重量的组织血流与代谢率的比值降低,因而产生了血氧供不应求的矛盾,并在分子水平上发生障碍:即人体的主要能源葡萄糖不能充分燃烧,有氧代谢变为无氧酵解,乳酸产量增加,细胞内的氢离子浓度增高,使细胞内液pH值降低,并消耗大量缓冲物质。因为氢离子很容易透过细胞膜,会使占体重40%并已发生异常的细胞内液很快反映到仅占体重20%的细胞外液环境中来,所以临床补充碱性药物就是细胞复苏的一种方式。
休克时细胞缺氧的主要原因是氧耗量不足和氧转送异常。Shoemaker认为,耗氧量不足可由低血流量所致,或因代谢需要量增加所致,或是由于各类休克存在的血流分布不均所致。因为上述情况都存在有组织水肿和微血栓形成,加大了毛细血管与线粒体的距离,减少了单位组织内毛细血管数量,从而影响了氧的弥散功能。
烧伤休克导致细胞损伤的另一种方式是组织再灌注伤。因为组织缺血时ATP产生减少,ADP降解为次黄嘌呤增多。次黄嘌呤和黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶的作用下发生氧化反应生成尿酸,同时也产生超氧阴离子自由基,自由基会对组织迅速产生损伤作用。鉴于上述情况,应把避免或减轻这种组织损伤列为细胞复苏的指标。有人曾用不同的压力对缺血细胞进行了比较观察,结果发现,160kPa(120mmHg)高压灌注时细胞损伤最严重,低压80kPa (60mmHg)并逐渐升至中压120kPa(90mmHg)比直接用中压灌注损伤为轻。因此,处理休克时,尤其对晚期复苏患者,在积极补充血容量的同时,还应加强细胞保护措施。再灌注伤的根源不在于延迟补液的速度,其主要原因是组织缺血缺氧时已为氧自由基的产生奠定了基础,否则容易导致人们犯不敢大胆补液的错误。
二、液体复苏方法
(一)经口补液
成人烧伤面积在20%TBSA以下,小儿烧伤面积在10%TBSA以下可口服富含电解质的液体。口服这种液体可以补充丢失的液体,常用的口服富含电解质液体建议配方为:氯化钠03g,碳酸氢钠015~02g,糖精004g,加水至100mL。
口服时应注意以下事项:①宜小量频服,成人每次饮入量不宜超过200mL,过多过急可诱发腹胀、呕吐,甚至发生急性胃扩张;②呕吐频繁或已并发胃潴留时,应行胃肠负压吸引,停止口服液体,马上行静脉补液治疗;③虽然烧伤面积较小,但有特殊情况,如已发生休克或患儿不合作时,应静脉补液;④切勿饮用非电解液体,注意液体的温度,不宜过凉或过热;⑤成人24小时口服量最多应控制在4 000mL,并予记录,以供临床治疗参考。
(二)静脉补液
自从20世纪50年代烧伤补液公式问世以来,多数单位采用公式计算方法进行静脉补液治疗。最早采用的补液公式是伊文思公式,此后又产生了布鲁克公式及修正的布鲁克公式。我国也有较多补液公式,但几乎都属于胶晶型公式。计算原理是以每千克体重每1%烧伤面积应输胶体和晶体的毫升数,另外再加每日需水量。烧伤皮肤原位再生技术休克期补液公式与上述诸公式既有相同之处,也有不同之点。其公式为:
休克期每天需要量(mL)=生理需要量(mL)烧伤面积(%)×1(mL)×体重(kg)每小时/千克体重尿量(mL/h•kg)
公式分子中的生理需要量及液体种类与国内通用公式相同,其成分为5%葡萄糖溶液,成人需要量按2 000mL计算,小儿以年龄或千克体重为计算依据。公式分子后半部分的计算量为电解质与胶体液的总和,计算依据仍是烧伤面积与千克体重,补液系数为1,即每1%烧伤面积、每千克体重1mL。分母部分是调整计算量的变量值,初始计算宜用1,因为正常人尿量每小时、每千克体重为1mL。所以病人入院时的初始计算量实际上为分子部分的计算量。如一体重60千克重的成人,烧伤面积为80%,休克期第一个24小时应补液体(mL)为2000+80×1×60=6800mL(可不必再除以1)。
尿量可作为治疗过程中的调整参数,当计算第二个24小时液体入量时,第一个24小时每千克体重每小时的平均尿量应作为干预第二个24小时入量的数。如果该病人第一个24小时的平均尿量为每小时每千克体重09mL,说明少于要求尿量(每小时每千克体重1mL),而液体入量可能相对不足,第二个24小时应相应增加补液量。计算方法:680009=7556(mL),以此类推。
在休克治疗过程中,要始终注意用每小时每千克体重尿量去平衡补液量,不必等到第一个24小时结束后再作调整。关于电解质成分要据病情选择,一般以氯化钠溶液为主。为了及时纠正酸中毒,保持酸碱平衡,同时要注意补充碱性液体,如等渗碳酸氢钠或等渗乳酸钠或输平衡盐溶液。胶体部分包括血浆、白蛋白、全血或血浆代用品,究竟选用何种成分及其用量应视伤情或个体情况而定,在一般情况下应遵循1/2为血浆,1/2为其代用品的原则。电解质液体与胶体比例宜为1∶1。但不做硬性规定,如果烧伤深度主要为II度烧伤,可减少胶体液用量,多输电解质液体;如果烧伤深度以Ⅲ度为主,应增加胶体量。
综合以上分析,该公式与现有的诸多公式相比,虽然没有脱离以患者烧伤面积和千克体重为依据,但是烧伤皮肤原位再生技术补液公式的补液系数不是国内通用公式中的15和伊文氏公式中的2,更不是单纯晶体公式中的4,而是1。照此公式计算,第一个24小时的计算量确实减少了许多,但是在第二个24小时的补液量不实行其他公式所规定的要输第一个24小时实际入量的一半,而仍按公式计算,并且始终用尿量进行调整,这也是该公式的关键部分。假如第一个24小时的计算补液量能使病人获得满意的尿量,第二个24小时应继续按公式计算量补充。假如输入水量偏多,平均每小时每千克体重已达15mL。仍以上例说明,第二个24小时应补充4533mL(6800/15),而不再是6800mL。在输液速度方面该公式强调,原则上等速输入,或在伤后第一个12小时内输计算量的2/3。
根据这个公式,第一个24小时的计算量确实减少了许多,对于这个问题的理解是MEBO具有其特殊的药理作用(即良好地“保水”作用)及在抗休克治疗的同时,积极扶持心、肾功能,可有效地增加心输出量,减少液体输入量。再一个值得注意的问题是伤后第一个24小时的前12小时输计算量的1/2或3/5,但在实际实行中,伤后第一个12小时内每小时的实际输入量远远多于后12小时的每小时平均值,因为大多数伤员入院时间不是在伤后即刻,而是在伤后2~4小时。假如病人是在伤后2小时入院,则计算量的一半应在入院后10小时内输完。仍以上例说明,入院后的10小时内每小时的实际入量应是340mL,而不是283mL。然而,这个问题常被那些非烧伤专科医师或初次接触烧伤病人的医务人员所忽视。
公式中另一个值得注意的问题是病人体重实际值。由于多数医院缺乏对伤员当时体重的实际称量,常以伤前某次测定值或估计值作为公式计算依据,其计算结果往往会偏离病人的真实情况。故建议病人的体重宜用实测值。此外,该公式也存在其他公式所存在的某些缺陷,即公式计算量未必适用于所有烧伤病人,因此在实施过程中还应掌握因人而异的原则,不可拘泥于公式。
三、复苏液体的选择
复苏液体大致可分为两大类,即晶体与胶体。前者包括葡萄糖和电解质液,后者包括全血、血浆及血浆代用品。因为在烧伤治疗中人们总是习惯地把葡萄糖作为每日需水量,为了与输液公式相适应,本文仍将葡萄糖单列叙述。
1葡萄糖液
临床常用其5%溶液。它可以进入细胞内,所维持的渗透作用随着氧化反应而消失,所形成的水分将分布于全身体液中。以成年男性为例,全身总水量约占体重的60%,细胞内液占体重40%,而血浆仅占5%,故随着葡萄糖输入的水分仅1/12留在血浆中,大部分进入细胞内。假如一次输入5%葡萄糖2000mL,留在血浆中的不足170mL,因为2/3的量进入细胞内,其余部分充实在组织间液中。由此可见,过多输入葡萄糖溶液有导致细胞水肿的危险,所以多数输液公式规定成人每日的糖水量为2000mL。但对伤前有明显脱水的患者(如高温作业者)可增至3000mL,但不宜再增。此外,过多的糖水输入会给电解质液与胶体液的选择造成困难,况且电解质液体中本来就含有相当容量的水分。

2电解质液
此类液体种类较多。尽管人们在液体所含电解质的成分方面作了许多调整,但至今尚没有一种理想的复合液体完全适合于各种病人治疗需要。常用的电解质液体,包括生理盐水、林格氏液、复方乳酸钠林格氏液(平衡盐液)、高渗氯化钠液以及各类酸性和碱性溶液。生理盐水是临床应用最广的电解质液体,但并不符合生理要求。它所含钠和氯各154mmol/L,而血浆的钠和氯离子分别为142mmol/L和103mmol/L,钠离子虽然接近于血浆含量,但氯离子却高出血浆含量近1/3,过多输入会造成高氯血症,这也是近年来不提倡大量应用生理盐水的主要理由。氯化钠在体液中由于不能完全离解,154mmol浓度的氯化钠只能提供286mmol/(kg•H2O)渗透浓度,而不是308 mmol/(kg•H2O)。按照理论推算,血浆渗透应为329 mmol/(kg• H2O),但实际测定结果约为291 mmol/(kg•H2O)。所以生理盐水的渗透浓度只能说与血浆相近,而不是相等。林格氏液与生理盐水相比钠、氯比例基本相同,只是增加了钙和钾,故发生高氯倾向仍未克服。
平衡盐溶液是针对各类休克,在低灌流状态未解除或解除初期,伴有急性代谢性酸中毒而倡导的一种既有扩容又能纠酸的复合盐溶液。它的电解质成分与血浆接近,并且含有一定量的乳酸盐。烧伤休克期酸中毒的根源是酸性代谢产物增多,而本质又是乳酸中毒。为了调整机体内环境的稳定状态,促进细胞和内脏功能尽快恢复正常,在补充血容量的基础上应用碱性药物是必要的。但采用什么碱性液体最为理想,却有不同看法。乳酸之所以称为酸,是因为能释放氢离子(H+),在生化测定上是测定其乳酸根浓度。用乳酸钠抗酸尚需肝脏将乳酸根氧化为碳酸氢根(HCO3),故补充碳酸氢根的作用缓慢。休克时肝脏功能低下,也可能造成药源性高乳酸根血症,所以 不少人认为用碳酸氢钠较好。但从抗酸角度分析,用乳酸钠有益无害,只不过是与碳酸氢盐相比其抗酸作用较为缓慢而已。
因为电解质液体中的钠离子可自由透过毛细血管壁,而不易进入细胞内,所以静脉输入后会很快分布于整个细胞外间隙中。作为临床估计,可认为细胞外液占体重的20%,而细胞间液约为细胞外液的3/4,所以含钠电解质液输入后有3/4渗出血管外,仅有1/4量留在血管内。故实际输入量常需达到丢失血容量的3~4倍方能补足。然而,随着体液在烧伤创面的大量丢失和组织间隙潴留,对这种液体的扩容能力可能高估。因为单纯使用等渗电解质液体扩容,其实际输入量往往偏多。无疑,输入越多,渗出也越多,组织水肿也越明显。因为烧伤渗出的基本特点是多输多渗,少输少渗,不输也渗。若病人接受体液复苏时间偏晚,伤情又重,休克期的输液总量并不减少。在此要特别注意细胞复苏问题,在快速补液的同时加用自由基清除剂,对预防再灌注对细胞的损伤有重要意义。
高渗盐液(HLS)有多种剂型,如HLS300、HLS250、HLS200、HLS150等,渗透浓度分别为600、500、400、300mmol/(kg•H2O)。由于国内使用尚不普遍,建议对特大面积烧伤病人或无连续监测血钠和血浆晶体渗透压条件的单位,慎重选用。
3胶体溶液
该类溶液具有良好地扩容作用,尤以白蛋白作用更为明显。血浆蛋白质属于高分子化合物,在血浆中的浓度虽然仅为60~70g/L,与电解质相比所起的渗透作用也相当的小,但生理意义重大。血浆中不同蛋白质所起的渗透作用也不相同,起主要作用的是白蛋白。据有关资料报道,1g白蛋白能结合水14mL或174mL,平均相对分子质量为70kU(kd)的右旋糖酐1克能结合水20mL或27mL,平均相对分子质量40kU万的右旋糖酐结合水29mL或40mL。由此看出,胶体溶液的相对分子质量小,结合水的能力强,血浆扩容作用也强;但经肾排出时间快,在血管内滞留时间短,维持血容量的有效时间也短。与此相反,大分子物质不可能快速产生血浆扩容作用,但在血管内滞留时间长,维持有效循环血容量的效果较好。因此,在使用胶体抗休克时,它们的吸水作用及扩容效果应列为临床选择的一项重要依据。
然而,严重烧伤之后,由于毛细血管壁通透性的增加,胶体物质同样也可透过通透性已增加的毛细血管壁到达组织间液中,形成一定的组织胶体渗透压,并与血管内的胶体渗透压相拮抗。血管内的胶体渗透压正常约为3333kPa(25mmHg),其中80%由白蛋白提供。若血浆白蛋白由正常的50g/L降为25g/L,血浆胶体渗透压可降低2/3,从而加重组织水肿。从维持有效胶体渗透压的意义上讲,及时输入血浆或白蛋白是有重要意义的。尽管输入的蛋白质成分仍然可以通过通透性增加的毛细血管壁进入组织间隙中,但与电解质液和水分相比,它的渗出速率都比较低,而留在血管内的仍占较大比例,对减轻组织水肿和改善血流动力学状态等都有好处。所以,近年来主张大面积烧伤早期即给血浆或白蛋白,而不是在伤后24小时之后才开始输入。但是,任何胶体物质之所以能扩容都是牺牲了一部分组织间液产生代偿作用而实现的,所以在输入这类物质的同时要注意补充足量的电解质、水分,以保障组织间液乃至细胞内液近于正常的充盈程度。
近年来,对右旋糖酐和羟乙基淀粉的应用日益受到重视。一般认为,除非血浆白蛋白不低于其临界水平时可用血浆代用品。右旋糖酐作为扩容液体常用其70kU(kd)万相对分子质量者。因为它在血管内保存时间长,排泄慢,虽然扩容作用不太大,但不至于过多消耗组织间液。与40kU分子的右旋糖酐比较,在相同用量时,由于后者所含的颗粒数较中分子右旋糖酐多,故所产生的渗透效应也大,排泄快,利尿作用强,也促使组织间液减少。低分子胶体溶液能够防止肾功能不全,同时还有防治烧伤后的微血栓形成作用,适量选用是必要的。上述血浆代用品虽具有良好地扩容、降低全血黏度和无明显毒性等优点,但因经肾排泄,会增加尿液黏性,故在病人无尿时不宜选用,以免诱发肾功衰竭。
右旋糖酐的半存期通常是针对肾功能正常而言,而在无尿情况下右旋糖酐的半存期不止几小时或十几小时。这是因为休克期后,由于毛细血管壁通透性的恢复,使已渗到组织间液中的右旋糖酐颗粒不易再返回血流,并有长期被组织间隙“扣留”的危险。若令其自行完全分解为葡萄糖分子大概需要3周以上。因此,休克期过多输入右旋糖酐有加重组织水肿和延长回收期之忧。
对于是否输全血或何时输入恰到好处的争论比其他胶体更为激烈。休克期不主张输全血的主要理由大概有几点:①红细胞压积已大于输全血的最高界值(30%~35%);②血液浓缩和黏度增加,再输全血有加重之虑;③烧伤休克是以血浆样液体丢失为主的“白色失血”,所以,输入这种不含红细胞的“血液”无可非议。众所周知,烧伤早期的红细胞破坏相当严重,并与烧伤深度明显相关。大面积烧伤病人循环红细胞的容量可减少30%~60%。然而,由于血浆样液体的丢失速度大于红细胞的破坏速率,所以红细胞压积不是减低,而是明显上升。可想而知,尽管细胞压积大于正常,但不能说其带氧能力不发生变化。就总体而言,受损伤的红细胞数目越多,带氧能力下降越明显。因此,把烧伤休克时红细胞压积的变化值作为是否输全血的理由并不充分。研究证实,在输入晶体液的同时适量输入全血并不增加全血黏度。相反,输新鲜全血对于保持胶体渗透压,改善动脉氧分压,保护心脏功能以及纠正贫血和提高免疫功能等方面都有好处。休克复苏不能仅顾休克一症,而应环顾全局。用休克复苏现代概念理解,休克复苏不仅只是要求病人度过休克,而是立足于受伤机体最快恢复生理状态,减少各种并发症。
四、内脏功能保护
烧伤皮肤原位再生技术的学术要点之一是在严重烧伤早期,除进行液体复苏之外,还应同时进行心、肾等脏器功能的保护,不应等到这些脏器的某些症状或体征出现之时再做被动处理。
保护心脏功能的具体做法是:凡烧伤面积超过50%(Ⅲ度超过10%)的病人,入院后或在伤后常规给予02mg去乙酰毛花甙+25%~50%葡萄糖液50mL,静脉注射,每日1次。经常规治疗后,根据心率增快次数与四肢末梢循环变化情况确定去乙酰毛花甙的用量与次数。48小时后,若心脏功能无异常发现可停用去乙酰毛花甙;如有异常情况仍应常规使用,直至心脏功能恢复。如烧伤治疗全过程中出现心衰症状,可临时一次性静脉给予去乙酰毛花甙02~04mg。去乙酰毛花甙是由毛花洋地黄中提出的一种具有快速强心作用的结晶性甙,主要作用方式是加强心肌收缩力、减慢心率、抑制心脏的传导系统,使心搏出量、心排出量增加,改善肺循环及体循环。大量研究已经证实,严重烧伤休克期心排出量、心指数、平均股动脉压以及血浆总量均呈进行性下降改变,而周围血管总阻力却明显上升。在伤后1小时,心排出量可降为伤前的一半;其他指标也多在伤后早期出现明显下降,常低为正常值的一半以上;而周围血管总阻力始终呈上升趋势。由此说明,导致严重烧伤休克的根本原因未必仅是循环容量下降、心排出量减少和周围血管总阻力增加等方面。因为烧伤后即刻出现的心排出量下降发生在血容量下降之前,显然还有其他因素参与。多数学者认为,心肌抑制因子可直接降低心肌收缩能力,加之低灌流使心肌本身发生损氧性损伤,从而导致心排出量下降。综合以上分析,在积极补液纠正血容量减少的同时,采用去乙酰毛花甙等措施加强和保护心脏功能是十分重要的。如周围血管收缩强烈,可用山莨菪碱20~40mg静脉慢推,每6~8小时一次。如果有心衰或肺水肿表现,在补足血容量情况下,应加用苯胺唑林,以阻断α受体兴奋性,减轻心脏负荷。一般采用01%苯胺唑林稀释液,静脉慢点。
肾脏是严重烧伤后最易受影响的器官。早期的主要病理生理变化是肾脏血流量减少、肾小球有效滤过率下降,从而导致少尿或无尿。研究发现,当烧伤使心排出量降低50%,即由正常人的54L/min降为27L/min时,肾血流量可因肾血管的强烈收缩而下降90%,即从正常的每分钟1500mL降为150mL。根据组织灌流公式C=P×r4(C=组织灌流量,P=血压,r=血管口径),肾脏组织灌流量与血压和血管口径的四次方成正比关系。若从治疗意义上分析,解除血管痉挛,恢复肾血管的正常口径应列为主要治疗手段,因为血管口径轻度增加的四次方足以弥补血压轻度下降时对组织灌流所产生的影响。特重度烧伤系统性治疗的技术要点中强调,伤后或入院后,即以1%普鲁卡因100mL加25%葡萄糖注射液100~200mL,苯甲酸钠咖啡因05g,维生素C 1g,每日一次,静脉滴入。上述药物综合在一起统称为利尿合剂。配方中的普鲁卡因能解除血管平滑肌痉挛,恢复小动脉口径,从而增加肾血流量。苯甲酸钠咖啡因属于中枢兴奋剂,可以消除血管内溶血时红细胞所产生的血管收缩物质对肾脏的损伤。烧伤皮肤的血管内溶血是相当普遍的,而且是明显的,相形之下,采用该药治疗恰到好处。25%葡萄糖溶液既是利尿合剂溶剂部分,也可因其高渗状态而产生利尿作用。
就利尿合剂的主要成分而言,它的利尿机制与其他利尿剂不同。譬如呋塞米,主要抑制肾小管髓袢升支的髓质部及皮质部Na+和CI-的再吸取,促进Na+、Cl-、K+的排出和影响肾髓质高渗状态的形成,从而干扰尿的浓缩过程。呋塞米的利尿作用既迅速又强大,多用于其他利尿剂治疗无效的病例,但不宜常规使用。甘露醇也是烧伤临床常用的利尿药物,因其高渗作用能迅速将细胞内水分移至细胞外液中,然后进入血浆,使血容量增加。甘露醇很容易被肾小球滤过,几乎完全不被肾小管吸取,使用后会从体内排出大量水分。由此可见,甘露醇属于脱水剂,常被用来消除大面积烧伤所产生的组织水肿。
总之,呋塞米为强利尿剂,依靠抑制肾小管对钠的再吸取而产生利尿作用;甘露醇为溶质性利尿剂,但在血容量过低时难以发挥利尿作用。它们在烧伤早期的治疗适应证有:大面积烧伤伴血红蛋白尿者或严重电烧伤伴肌红蛋白分解较多者;某些损害肝、肾功能的化学物质烧伤;经适当补液治疗后尿量仍偏少,且有发生急性肾功能不全趋势者。因为它们没有解除血管痉挛的作用,所以因肾血管痉挛导致的少尿或无尿用其治疗常难以奏效,宜用利尿合剂治疗。使用利尿合剂的时间宜早,每日可用1~2次,不必等血容量补足后应用。因为它不会产生明显降压作用,该类药物的作用是解除小血管痉挛,使挛缩的血管口径恢复正常或接近正常。因此,不应把利尿合剂视为扩血管剂。利尿合剂在解除肾血管痉挛、产生利尿作用的同时,也解除了包括皮肤在内的其他部位的血管痉挛,降低了周围血管总阻力,有利于休克病程的恢复。
保护消化系统功能,预防应激性溃疡的具体做法是:早期进食,经胃肠补充营养,可使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等。
保持体液平衡的原则是:烧伤总面积超过50%TBSA的病人应按照2倍的生理需要量作为每天的基本输液量,并根据尿量和体征的变化来调整入量,增减幅度一般不超过总量的10%。
影响烧伤病人体温的因素很多,因此要判断体温变化的原因并给予相应的治疗措施,以保证机体的代谢正常。
多器官保护性治疗的原则:在进入创面液化期后,机体的各个器官均处在功能恢复阶段,在此期间要避免对机体各器官再次进行伤害性打击,建立正常的修复机能和环境:①停用所有对心、肾、肝、消化系统损害或不利的药物;②停用或禁止使用不利于蛋白合成的药物;③保证热量的供给,减少分解代谢;④增加保护各器官的药物和营养剂。
五、抗感染治疗
(一)治疗原则
1常规治疗原则
烧伤总面积<30%TBSA,一般不进行系统的抗感染治疗;总面积超过30%TBSA者(儿童>10%),均需进行常规抗感染治疗。
2对症治疗原则
指继发性感染和常规治疗后的预防和抗感染治疗,首先要明确感染灶的部位,并具备一定指征:即体温高于395℃或低于36℃,心率>140次/分,血液中性粒细胞发现中毒颗粒。三个条件必须同时具备者予以对症治疗。
(二) 治疗方案
1常规方案
伤后马上给予一种或多种广谱高效低毒抗生素药物治疗,大面积深 Ⅱ度烧伤应用至第5天,大面积Ⅲ度烧伤应用至第7天或第10天,之后马上停用抗生素药物。联合用药程式为β内酰胺类加氨基糖甙类,原则上根据病情选择。
2对症抗感染方案
一次性应用抗生素作用强且广谱、对肾脏无副作用的抗生素药物,如中性粒细胞中毒性颗粒消失则停用,明显减少则追加一次后停用,如不消失应查找感染灶,并给予相应治疗措施(详见抗生素药物应用章节)。
六、营养支撑疗法
也称细胞代谢支撑疗法,因为营养物质供应的唯一目的是维持细胞的正常结构和代谢功能,潜能再生细胞的分裂速度越快,需要能量也越大。事实上,正常体内本来就具有适合于潜能再生细胞生长的物质,但在创面以胚胎发育形式再生时,这些营养成分显得十分不足,故需要内源和外源性提供。烧伤皮肤原位再生医学与疗法营养供给形式与传统疗法不完全相同,相同之处是可通过胃肠道和静脉供给,以保证机体有充足的能量、蛋白质、微量元素。大面积烧伤病人的能量消耗巨大,假如满足不了细胞代谢的需求,势必要动用自身的肌蛋白。然而肌蛋白分解容易,合成困难,有人把自身肌蛋白的分解比作是“犹如燃料不够燃烧家具一样的浪费”,故营养支撑疗法的主要目的应是阻止自身肌蛋白的分解,不要让它以热能形式白白丢掉。不同之处是再生医学的外用药物MEBO 是仿生营养制剂,它的pH值和渗透压等指标与人体内环境条件极其相似,同时还具备较完善的创面再生所必需的营养物质,可直接被潜能再生细胞摄取。
营养支撑疗法的基本原则与创伤外科相一致,但总能量和蛋白质供给量明显要大于一般的创伤病人,支撑治疗时间也长。基本原则为:①伤后第4天至第8天,着重供给能量;②第8天后至液化期结束,能量和蛋白质均衡供给;③创面修复期,以蛋白质供给为主。供给途径尽量以胃肠道为主。每天供应热能需要量可根据已知的公式计算:每天需热量(kJ)=[24×千克体重+40×烧伤面积(%)]×68。假如病人不能口服或肠道功能较差,应但静脉补充(详见营养支撑疗法章节)。

XML 地图 | Sitemap 地图