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第二节 烧伤深度界定——“三度六分法”

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
 

一般而言,烧伤的严重程度与烧伤面积、深度有密切关系。因此正确估计和认识烧伤面积和深度,是判断伤情和进行烧伤治疗的重要依据。尤其是当发生成批大面积烧伤时,必须在较短时间内作出正确估计,并按严重程度进行分类,才能使抢救工作做到及时、有效。烧伤湿性医疗技术根据热力损伤组织的层次采用目测三度六分法(151),即根据烧伤的深浅分为I度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度浅、深Ⅱ度深、浅Ⅲ度、深Ⅲ度。由于创面愈合的全过程始终暴露于肉眼观察之下,临床医师随时都能观察创面变化,给创面深度的判断创造了客观条件。

1I度烧伤

仅伤及表皮,局部呈现红肿,故又称红斑型烧伤。原因是局部皮肤血管扩张,充血而红。局部痛觉神经末梢的功能仍存在,受到热损伤后,组织细胞所释放的化学物质如激肽类等的刺激,有疼痛和烧灼感。以湿润暴露疗法治疗第2天局部由红转为正常颜色,第3天烧伤的表皮浅层脱落愈合,在临床上一般不作烧伤面积计算。

2Ⅱ度烧伤

深达真皮,局部出现水疱(渗液积于表皮和真皮之间)故又称水疱型烧伤。   

(1)浅Ⅱ度烧伤仅伤及真皮浅层,部分生发层健在,因渗液较多,水疱较饱满,疱皮较薄,掀开疱皮后,可见红润潮湿的创面,有剧痛和感觉过敏,皮温增高。约2小时后创面渗液增多,并有无数扩张的毛细血管网,这是真皮乳头层与网状层交界处的浅部血管网扩张充血所致。48小时后水肿开始消退,渗液减少,第4天后创面表面层增厚,至第6天后创面逐渐表皮化愈合,不留疤痕,可有较长时间的色素沉着。   

(2)深Ⅱ度烧伤伤及真皮深层,尚残留皮肤附件。因坏死的表层组织稍厚,水疱较小或扁薄,感觉稍迟钝,皮温稍低。根据皮肤组织学和临床指标又分为浅型和深型。   

①深Ⅱ度浅型伤及真皮乳头层,皮肤微循环在此层已发生淤滞,表皮结构已消失,大部分皮肤附件保留。创面有大小不等的水疱,疱皮脱落,基底苍白,渗液较多,24小时后见苍白色的创面上出现密集的红色小点;渗出期过后真皮表层开始液化,创面基底随液化凹于皮面,10天左右液化物减少,创面平皮生长,15天左右创面愈合,无疤痕,有色素沉着,约1个月皮色正常。   

②深Ⅱ度深型伤及真皮网状深层,皮肤微循环淤滞损伤发生在真皮网状层,仅残留少部分皮肤附件。烧伤早期一般无水疱或出现较迟的小水疱,针刺或拔毛疼痛迟钝。去掉腐皮见创面苍白,呈皮革样或隐约可见深部红色斑点,创面渗液较少,渗出期过后,创面坏死层开始液化。创面基底明显凹于皮面,约25~28天,创面平皮愈合。一般无疤痕,但色素不均或缺乏,有的病人色素过多。

3Ⅲ度烧伤

伤及皮肤全层,甚至可深达皮下、肌肉、骨等,皮肤坏死脱水后可形成焦痂,故又称焦痂型烧伤。创面无水疱蜡白或焦黄,甚至炭化、痛觉消失(感觉神经末梢被毁),皮温低,根据损伤深度分为:   

①Ⅲ度浅型烧伤指表皮层、真皮层坏死,皮下组织尚有成活能力,且存在深居皮下组织中的少量汗腺上皮组织。创面凹于皮面,渗出期无渗出,湿法治疗创面可见极少量渗出物,渗出期过后,创面坏死组织开始液化,但液化速度较深量度烧伤慢得多;约15~20天,创面坏死层液化完全,创面示肉芽组织。如创面面积较小能自愈,如面积较大可采用皮肤原位再生技术或植皮治疗。

②Ⅲ度深烧伤是伤及肌肉层以下的损伤。

 

4烧伤深度估计注意事项

尽管有烧伤深度鉴别方法,但属于经验性,有其局限的一面。烧伤早期(尤其小儿)对创面的判断往往偏浅,因皮肤损伤是动态的、立体的和不均匀的过程,需经过一定时间才能作出正确判断。创面的判断能为治疗提供依据,也可以此来争取家属、患者更好的合作与支撑。

正确估计烧伤深度有利于烧伤严重程度的判断,是确定各项医疗措施所必须。不同深度的烧伤创面有不同的处理原则。如I度创面不需特殊处理;浅Ⅱ度创面只需加强换药,可避免手术;深Ⅱ度创面按皮肤再生疗法禁止手术植皮;Ⅲ度浅型创面可先采用皮肤再生疗法培植残存表皮干细胞修复创面,对治疗时间较长,肉芽创面无明显皮岛生长的可实施“微粒皮种植技术”促进创面愈合,以减少残疾率。

人体皮肤厚薄不一,如上臂内侧皮肤较薄,外侧较厚,平均相差023mm。所以同样的致伤因素在不同部位所引起的损伤深度不一样。

同一部位的皮肤因年龄、性别、职业等不同,其厚度不一样。如小儿皮肤较成人薄,女性较男性薄。因此,临床上小儿烧伤往往容易估计偏浅,应经常注意观察纠正。   

致伤因素不同,临床表现不一样,往往给深度判断造成困难。如酸烧伤表面蛋白凝固,容易估计偏深。碱烧伤因渗透性破坏,使脂肪皂化、有逐渐加深的过程,容易估计偏浅。同样,电流烧伤可使血管栓塞,引起继发性皮肤、组织损害。磷烧伤后磷颗粒可持续燃烧,加重烧伤。即使是热力烧伤,在脱离热源后的一段时间内,仍有一个热力损伤加深的过程。因此,要根据烧伤的原因多次反复观察判断。   

对烧伤深度的判断要注意皮肤生物学的动态变化,这种动态变化受外界条件的影响,如受压、潮湿、感染、冰冷等,不仅影响上皮的再生,而且可促进皮肤坏死脱落。因此,必须依据实际深度对诊断加以修正。  

Ⅲ度烧伤偶尔亦可出现大水疱,这是致伤时热力较低,持续时间较长所致。因此,不能单纯凭有无水疱来判断深度(特别在烫伤情况下),还应观察创面的基底情况。

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