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第一节 胸壁全层烧伤治疗技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
 

【临床特点】

1胸壁全层烧伤合并胸腔脏器损伤多见于高压电击伤、严重爆震伤、交通意外合并烧伤患者,可造成大出血、开放性血气胸、肋骨骨折、心肌损伤、肺萎缩等严重并发症,影响呼吸和循环功能,加重休克和烧伤病情,伤情复杂,变化迅速,创面修复困难,死亡率较高。由于严重烧伤后的剧烈全身反应以及局部焦痂的掩盖,闭合性损伤诊断易被遗漏。

2接诊后除详细询问受伤史及细致地全身检查外,关键在于随时考虑复合伤的可能性,仔细观察,必要时做一些辅助检查,如X线、CTB超、胸腔穿刺等以助诊断,特别是伤情与烧伤严重程度不相称,或治疗反应差者尤应提高警惕。

3胸部位于颈部与腹部之间,其上部两侧借上肢带与上肢相连。胸壁是由胸廓与附着或覆盖在胸廓的皮肤、肌肉、筋膜、血管、神经等软组织共同构成。上界为颈静脉切迹、胸锁关节和锁骨上缘,下界为剑胸结合和肋弓前部。胸壁与膈共同围成胸腔。胸腔为一底向上凸、前后略扁的锥形腔。胸腔脏器包括心脏和肺脏。

【治疗技术】

1急诊手术,对症处理,配合MEBO治疗。

2如合并肺萎陷,可采用气管内加压通气使其膨胀。

3为防止纵隔移位,可以无菌MEBO纱布块填塞胸腔。

4胸壁缺损口小,清创后可经拉拢缝合、游离植皮或局部皮瓣转移修补缺损,术后直接涂MEBO治疗。

5胸壁缺损较大,紧急一次手术无法封闭缺损,可暂时用大块无菌MEBO纱布堵塞洞口。

6合并开放性或张力性气胸者,必须马上封闭伤口及放置胸腔闭式引流管,水封瓶引流。

1)引流区有烧伤创面,可在放置引流管后马上将创面坏死组织切划耕耘减压术后MEBO治疗。

2)单纯少量气胸而不影响呼吸功能者,一般不做处理,创面可涂MEBO,等待空气自行吸取。

3)如气体量大,可采取穿刺排气的方法以减轻气体对肺和纵隔的压迫,但应避免反复穿刺,以免造成胸腔感染。

7小量血胸无活动出血时可暂不穿刺,注意观察,等待自行吸取。

8对单纯大量胸腔内积血者,可行穿刺抽血。

9对大量活动性出血的血胸,穿刺引流往往不理想,应剖胸探查、止血,术后放置胸腔引流管,接水封瓶引流。术后MEBO治疗。

10单纯单根肋骨骨折,一般不做特殊处理,可对症镇痛、镇静。

11对烧伤合并多根多处肋骨骨折、肺挫伤、外伤性窒息(爆震伤)等患者,因胸壁软化易引起浮动胸壁,出现呼吸反常,而使呼吸循环功能严重紊乱,更易发生肺水肿或肺不张,组织缺氧更加严重。

1)采取紧急措施胸壁牵引,经常吸痰。

2)准备行气管插管或气管切开术。

3)应用呼吸机行加压辅助呼吸,以改善痰的引流和呼吸功能,预防肺水肿或肺不张的发生,增加血氧饱和度,减少肺部感染。

12肺水肿的防治:为预防肺水肿的发生,烧伤抗休克时,适量补液以达能控制休克为度,只要达到抗休克目的补液量越少越好,切勿过量。可适当增加晶体液质量(5%75%NaCl)和胶体量,以减少电解质和水分的补给。严重病例,经常进行肺部听诊,如有肺部湿啰音,应及时进行相应处理,如应用利尿剂等。

13对胸壁Ⅲ度烧伤焦痂创面的处理,可采取尽早行“耕耘”手术,涂MEBO治疗,后期形成肉芽组织者可择期行肉芽创面点状植皮术。

【注意事项】

1全麻下紧急手术,术中清除明显坏死组织,保留间生态组织,用生理盐水反复冲洗胸腔。

2胸壁全层烧伤合并胸腔脏器损伤伴有的呼吸系统障碍。

1)受伤后随着病程发展而出现的呼吸系统障碍可分别为上呼吸道、胸壁和肺实质的障碍,按其发病过程受伤后即刻至24小时之内呼吸系统烧伤早期障碍可分为支气管痉挛、呼吸道水肿、肺不张、肺水肿等。

2)受伤24小时后再吸取期以肺水肿为中心的呼吸障碍,以及以后出现的晚期合并症肺炎、肺不张、肺梗塞、脓毒症等。

3呼吸系统障碍初期治疗应注意以下四点。

1)确保呼吸道通畅及充分给氧。

2)对呼吸道烧伤予以评估。

3)烧伤面积及深度的评估及输液管理。

4)判断是否需做烧伤焦痂切划、耕耘减压。

4应用肺脑合剂

本法在吸氧、控制感染、纠正酸碱失衡等治疗措施和MEBT/MEBO治疗烧伤创面基础上进行。

1)组方酚妥拉明10mg,氨茶碱02505g,滴/分钟尼可刹米1125g,地塞米松510mg10%葡萄糖500mL。用法:静滴,滴速1520/分钟。每日1次,35天为1疗程,用药期间不用洋地黄及其他血管扩张剂。

2)评述肺脑合剂用于治疗胸壁全层烧伤合并胸腔脏器损伤伴有的肺心病,肺性脑病。对未发生肺性脑病呼吸衰竭患者有预防肺性脑病发生作用,70年代由华西医科大学首先用于临床,编辑自2002年应用治疗此类烧伤病人,取得了较满意的疗效。

3)分析肺脑合剂中酚妥拉明为α受体阻滞剂,是一种强力舒张血管的药物。主要机制为:

①直接松弛动脉静脉平滑肌,减轻外周阻力、肺动脉压、肺楔嵌压及右心室舒张末期压,使右心室排血阻抗降低,增加心排量以及心脏指数。

②促进胰岛素分泌,消除心衰时胰岛素分泌受抑制状态,使心肌代谢改善,增强心肌收缩力,改善心功能。

③解除支气管痉挛、降低气道阻力,从而改善通气功能,使患者气体交换作用增加;降低动脉血二氧化碳分压,增加氧分压和动脉血氧饱和度,改善高碳酸血症。且氨茶碱也具有一定抗心衰作用。

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