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第一节 会阴部浅度烧伤治疗技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
 

【临床特点】

1会阴是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织,呈菱形。其境界与骨盆下口一致,前为耻骨联合下缘及耻骨弓状韧带,两侧为耻骨弓坐骨结节及骶结节韧带,后为尾骨尖。通过两侧坐骨结节的连线,将会阴分为前、后两个三角区,即尿生殖区和肛区。

2会阴部位比较隐蔽,成人有衣物保护,故烧伤机会较少,但站立时下肢火焰烧伤、臀部跌坐在高温热源上(如热煤渣、热水锅等)或酸碱等化学物质可引起会阴部深度烧伤,特别是婴幼儿臀部和会阴部常暴露在外,烧伤机会更多。

3会阴范围狭小,很难单独被烧伤,往往与其他部位烧伤并存。故会阴烧伤也常常是大面积烧伤的组成部分,而且创面较浅,Ⅲ度烧伤少。会阴部外形弯曲起伏,浅度烧伤很容易遗留瘢痕挛缩、粘连、畸形,更由于涉及外生殖器和大小便功能恢复,患者和亲属很自然地存在隐忧和关切,常带来一定程度的心理精神问题。如何解决这些问题,是会阴部烧伤治疗的重点。

4由于年龄、性情、衣着上的特点及生活空间范围的差异,会阴部烧伤多发生于小儿,尤其以幼儿及学龄前儿童最多。热液为其主要致伤原因。

5会阴为二便通道所在,烧伤后创面易污染,感染发生率高

【治疗技术】

传统的西医会阴烧伤创面外涂SDAg暴露方法治疗,男性的阴囊、女性的外阴均会明显水肿,使创面加深,愈后瘢痕累累。编辑采用 MEBOMEBT治疗的患者中,均未发现创面红、肿、热、痛等感染现象。除因Ⅲ度创面呈轻度瘢痕愈合外,余均未留瘢痕,对下肢及局部功能无一影响。治疗方案如下

1烧伤创面简单清创,一般不主张用消毒剂清洗,主要检查烧伤范围,深度,对创面有一个初步了解。

2清创前剃除阴毛,清创后行MEBT/MEBO疗法,双下肢分开外展约60°,生理盐水冲洗会阴12/天,并保持创面湿润。

3烧伤腐皮处理,水疱大者低位剪孔放液,阴茎烧伤保留水疱表皮,直接将MEBO药膏涂抹在创面上,药膏厚度以lmm为宜,只要能见到创面上油光发亮即可。注意:不要急于将创面污物清除干净,发挥MEBO创面隔离、引流、去腐等自洁作用。皮肤皱褶处不能涂药过厚,防止浸渍。换药过程中动作应该轻柔,以免再次损伤;每次换药都要尽可能地清除坏死组织及液化物,尤其是皮肤皱褶、凹陷处(图2171)。

4Ⅲ度浅型烧伤处理,需要创面切划、耕耘减压MEBT/MEBO治疗时,要反复多次耕耘,最好1~2天进行1次,每次耕耘不宜过深,但因现用市售的“耕耘换药刀”过长,且会阴部皮肤松软,用“耕耘换药刀”进行清创时,不但不宜进行操作,还容易损伤周围组织器官,所以建议使用尖刀片,但是动作一定要轻柔,取得患者合作。对于仅有会阴部损伤、神志清楚者,可不予特殊处理,清创前充分与患者沟通,取得配合;但对于大面积烧伤、或有意识障碍、烦躁、谵妄者,可在清创前给予一定镇静药物(图2172)。

5常规安置导尿管,碘伏后铺无菌巾再常规安置导尿管。同时检查包皮、龟头和女性阴唇烧伤程度,最好用MEBO油纱隔开左右阴唇,防止粘连;需长期安置导尿管者,最好每天进行膀胱冲洗1次,2周左右更换1次尿管,出现尿路感染症状时,送尿液细菌培养,明确诊断同时选用敏感抗生素。非必须时,尿管只是在烧伤水肿期辅助排尿,水肿期结束后,根据患者病情,即可考虑拔除尿管。

6女性患者有特殊原因所致的会阴部烧伤,需检查有无阴道烧伤,若阴道存在烧伤,可直接将MEBO涂抹在阴道内,换药2~3/天。

7整个治疗过程中,创面全程MEBO暴露,持续保持湿润,在4~6小时的换药间期,因为排便、翻身等原因,使创面缺药干燥,可直接将MEBO补涂在创面上,避免使用风扇、烤灯等设备。

8注意保护创面,小便后用无菌棉签蘸干尿液;大便后,轻柔拭干肛门及周围皮肤,必要时可用生理盐水清洗,拭干后,再涂抹MEBO

9对仅有会阴部烧伤的患者

1)深Ⅱ度浅型以下的烧伤深度可不用全身综合性治疗。

2)深Ⅱ度深型以上的烧伤深度可预防性的抗菌治疗2~3天,即停用,同时可用相应营养支撑性治疗。

3)对于大面积烧伤合并会阴部烧伤者,按照治疗大面积烧伤方法进行全身治疗,尤其休克期按MEBT/MEBO模式适当补液即可,但不可拘于公式,要根据患者生命体征变化,心电监护指标,尤其根据尿量变化适时调整补液速度和补液量,通常尿量维持在3050mL/h较为适量。

10护理

严重患者应采用有洞的褥垫,或将褥垫分开两截,以利大小便的护理。

1)男性患者小便时可用尿壶,或套上带橡皮管的阴茎套。男性患者早期阴茎及阴囊水肿严重,俯卧时应托起。

2)女性患者小便时,最好用女性特制小便壶。如用普通便盆,可抬高床头,会阴前后应垫塑料纸。大便后需冲洗会阴。

3)臀沟部及女性外生殖器烧伤,常需置引流物,分开臀沟、阴唇,以防臀沟两侧粘连及阴道瘢痕闭锁。通过规范化的应用MEBT/MEBO,会阴部的烧伤完全可以达到生理性愈合,不需要植皮。而且愈合后一般不遗留增生性瘢痕,Ⅲ度创面仅留软疤,大多数对功能无明显影响。但应注意创面局部处理的同时,注意对患者的心理辅导及治疗的重要性,争取其积极主动配合治疗。

【注意事项】

1 处理原则应注意

1)宜采用MEBO暴露治疗,双下肢分开,会阴充分暴露。

2)大小便后应予冲洗,应保持湿润。

3)防止臀沟两侧粘连愈合。

4)深度烧伤一般不行会阴植皮,但深Ⅲ度创面例外。

2会阴皮肤皱褶多,毛发、皮下脂肪、汗腺丰富,利于细菌寄宿繁殖,加之会阴烧伤创面易被大小便污染,因而会阴烧伤易感染。其感染菌种一般与粪、尿细菌一致。必要时定期做创面细菌培养及尿培养。

3会阴烧伤一般采用MEBO暴露疗法,会阴包扎不方便,且包扎后易使大小便污染敷料,增加创面感染的机会,故一般采用暴露疗法。双下肢应分开成45°~60°,臀部略垫高,使会阴充分暴露,需留置尿管者,若有包茎者可做包皮背侧切开以显露尿道外口,必要时在龟头上缝针,结扎固定导尿管。所用便器及导尿管均需消毒处理。

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