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第三节 手部深Ⅱ度深型烧伤治疗技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
【临床特点】
1手部深Ⅱ度深型烧伤
创面起散在的小水疱,或并没有明显水疱,坏死表皮大多数不易清除,基底呈红白相间,且以白色居多,或呈苍白色,渗出少,痛觉明显减退,伤后创面肿胀不如浅型烧伤明显,但患者往往伤后感胀痛不适。手是人们的劳动器官,但部位显露,故在烧伤中有较高的发生率。其范围虽只占人体表面积的5%,但由于功能精细及剖解学特点,对手的深Ⅱ度深型烧伤均视为严重烧伤,因为处理不当易留残疾、或功能障碍,严重者影响生活质量和身心健康。
2手背深Ⅱ度深型烧伤的特点
手背深Ⅱ度深型烧伤时极易损伤深层组织,特别是掌指关节和近端指间关节处的伸肌腱与关节囊易于破坏;而且愈合后往往因瘢痕增生,严重者挛缩畸形与明显功能障碍,如 “爪形手”。 典型表现为指间关节过度屈曲,掌指关节过度背伸,手掌向前突出、拇指内收、掌横弓消失。
3手掌深Ⅱ度深型烧伤
手掌深Ⅱ度深型烧伤时,极易造成鱼际肌肉的损害。由于这些特点,加以烧伤时手多是握拳状,故手掌烧伤一般不太深。有时呈蜡白色,似Ⅲ度烧伤的创面,也可自行愈合。如果直接接触热源烧伤时,则烧伤可较深,使手掌皮肤缺损。由于手掌皮下脂肪多,且有掌腱膜的覆盖,故除电烧伤外,一般少有损伤屈侧肌腱者。手掌烧伤的畸形,主要系因瘢痕挛缩引起,表现为手指屈曲不能伸直,或手指和手掌粘连不能自由活动。
【治疗技术】
1深Ⅱ度深型烧伤创面处理与深Ⅱ度浅型大体相同。
2若胀痛感明显,可用普通手术刀、耕耘刀轻轻按同方向切划、耕耘创面,达轻微渗血或点状出血点即可。同时前臂举高使水肿消退、促进循环。
3创面采用MEBT/MEBO治疗,进入水肿回收期每6~8小时更换MEBO药物1次,液化高峰期时每4~6小时换药1次,促进坏死组织和液化物排除,避免液化物、渗出物等堆积引起的发热等,液化高峰期后可6~8小时换药1次。
4创面采用半暴露疗法,用MEBO药物纱布覆盖创面换药。换药间隔时间可以相应延长,至少12小时换药1次。
5 创面愈合期,坏死物质完全排除后,创基凹于皮缘02~03mm,继续MEBT治疗,创面肉芽或再生组织凸起并逐日平皮生长,新皮肤略高起于创缘,创缘处尤为明显,采用MEBO护手霜式保护、稳定创面7~10天后,用美宝疤痕平软膏外涂并配合按摩治疗05~1年,达到无瘢痕愈合或瘢痕轻,功能活动不受限。
山东临朐张彩霞、王继桓、宋利等报道,对396例568只手烧伤创面采用了MEBO治疗,临床总治愈率达986%,深Ⅱ度深度创面均可达到自然愈合,无需手术植皮,也无明显瘢痕增生和功能障碍。具体方法,早期适度无损伤清理创面。对污染严重和皱折成堆的腐皮予以剪除,水疱低位放水,保留水疱皮3~5天。严格按照MEBT/MEBO正规清创后,马上涂布MEBO,每3~4小时涂药1次。用药前及时将创面分泌物清除,保持创面引流通畅,治疗过程中自始至终保持药物的有效浓度,每次涂药后引导病人做自主的握拳伸指等动作,以加强早期功能锻炼和促进局部血液循环。对深Ⅱ度深创面后期肉芽高出创面可采用MEBO包扎和湿润暴露交替进行。创面愈合后及时应用美宝疤痕平软膏以防止瘢痕增生。在应用美宝疤痕平治疗的过程中,如创面出现水疱或破溃,可再给MEBO治疗至创面愈合后,再给美宝疤痕平治疗3~6个月。
【注意事项】
1手背深Ⅱ度深型烧伤,尽量使手背皮肤处于自然位,拇指外展。若水肿严重,自主伸直困难,可置棉纱垫于手掌,辅助伸直。利于愈合后功能恢复。因正常时手背皮肤薄而柔软,易松动而富有弹性;且无纵行纤维间隔,故移动性大。握拳时的面积较伸直时约增大25%;在指间关节处,有许多横纹和环状隆起,便于手指关节活动。局部皮下组织少,只有一薄层疏松结缔组织,将皮肤和下面的肌腱、关节囊和关节韧带隔开。
2手掌深Ⅱ度深型烧伤时,易致鱼际肌肉的损害。处理时尤应注意手指、指缝、各关节部位,创面出现液化时可用MEBO小片油纱条单独包扎换药,防止粘连。因正常时手掌皮肤坚韧,同时有很厚的角化层,皮下脂肪多,且被许多细小的结缔组织纤维呈网状隔开,分为脂肪小叶。脂肪小叶和结缔组织束网将掌腱膜和屈肌腱膜紧密地联结在一起,使手掌在抓物时,不致滑动。但在大小鱼际部位,皮下组织极少,几乎完全缺如。一般成人手掌烧伤少见,手背及手指多见。
3新生毛囊再生后,MEBO换药时用力轻柔,保护毛囊,避免刺激、破坏毛囊,引起换药时疼痛,瘢痕愈合。
4对于大面积烧伤合并手部烧伤者,除上述治疗外,同时加强全身治疗,促进生理性愈合,以最终剖解结构愈合、生理功能复原为目的。
5彻底改变传统的无菌清创观念,尽量保护间生态组织,促使淤滞带细胞组织尽快复活。早期正确处理创面的关键问题是最大限度地减轻创面再损伤,给间生态组织创造一个有利于复活的MEBO湿润环境,为促进创面愈合打下良好的基础。这就要求医生在整个治疗过程中根据创面的液化情况和组织修复情况酌情调整用药次数及用药厚度。
6创面MEBT/MEBO治疗中,早期就可以进行功能锻炼。一般在病人涂布MEBO后马上引导病人进行握拳伸指等连续运动,以促进局部血液循环。一般在用药后5~10分钟可缓解疼痛,局部无紧缩感,活动自如。早期要求病人做自主的手功能活动,使烧伤创面在局部不断运动状态下修复、愈合、可防止修复后的皮肤挛缩,也不至于使愈合后的肌腱发生粘连挛缩,影响功能。若在创面愈合前不进行功能锻炼,不仅会延长创面愈合时间,还会影响治疗效果。
7正确应用美宝疤痕平软膏,减轻瘢痕形成。一般在创面愈合后10天左右,开始应用美宝疤痕平软膏,个别部位辅以加压涂药法。如创面愈合后的皮肤出现小水疱或小溃疡,可再外涂MEBO,创面愈合后继续应用美宝疤痕平软膏。一般应用3~6个月,疗效十分满意。
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