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第四节 手部Ⅲ度浅型烧伤治疗技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
 

【临床特点】

1手部Ⅲ度浅型烧伤,坏死表皮黑褐色,无水疱。基底呈蜡黄色或炭化,干燥,无渗出,皮革样改变。痛觉消失,肿胀不明显,但胀痛感严重。主要由高温、高电压、化学物质等毒性物质造成,且于接触强度和时间有关。婴幼儿组织松软,手指粗短,普通的热力就可以导致Ⅲ度浅型烧伤。患儿手部经常处于休息位置呈松握拳状,治疗难度大,功能恢复欠理想。

 2根据手的剖解、功能、伤情和治疗特点,有人将其分为4区。

1)手背区,包括手背及近端指节的近侧3/4,为手部烧伤中最常见的部位,往往仅仅烧毁皮肤而少伤及伸肌腱。以往的修复重点是及早切痂植皮,同时进行虎口指蹼的重建。

2)指背区,因皮肤薄皮下组织少,烧伤后若见到皮下静脉网的栓塞,则表明伸肌腱中央束、骨关节可能严重毁坏。其治疗方法直接影响手指保留的长度和功能恢复,为治疗的难点和关键。

3)鱼际—腕区,包括大、小鱼际及腕掌面。有时涉及鱼际肌肉浅层的烧毁,易致掌挛缩和拇指近侧挛缩。此区Ⅲ度浅型烧伤的治疗,除腕部电烧伤外,若无MEBT/MEBO条件,一般需用皮瓣修复。

4)掌指区,Ⅲ度烧伤较少,偶见者亦仅仅烧毁皮肤,易遗留手指屈曲挛缩。

以上4区的烧伤常合并存在。就伤情而言,烧伤的深度,是否烧毁肌腱、骨关节,以及是否为环状深烧伤,对功能恢复关系密切。

    【治疗方法】

1MEBT/MEBO治疗,通常不需要植皮,自行再生愈合。

2因创面痛觉消失,最好24小时之内就采用“耕耘减张术”,解除坏死组织对深部正常组织的压迫,耕耘以见到淡红色渗出或点状出血点为宜。

3指尖部位,因其处于远心端,循环差,容易发生缺血性坏死、干性坏疽。当指尖苍白,颜色转深时,及时用无菌尖刀片“方格状”划开,以见到少量出血为止,促进再生。MEBO药物易于渗入,促进坏死组织排除。尤其是婴幼儿。

4指缝和指蹼部位,也是换药时的难点,常被忽视,而且指缝处也是手指最重要的血供来源,治疗时不仅要清除坏死组织,还注意不要伤及滋养血管。

5创面逐渐开始液化时,就开始用MEBO小片油纱条单独包裹各手指换药,防止粘连。手背和手掌处创面也可以MEBO油纱包裹换药。

6如果坏死组织排除后,57天仍未见皮岛生长时,可采用MEBO创缘自体皮簇内植术,加快创面愈合,减少瘢痕增生可能。

7创面愈合后行护手霜式保护、稳定创面1015天后,用美宝疤痕平按摩、包扎压迫瘢痕,微波导入治疗12年,基本不产生增生瘢痕,或仅形成软疤,对功能活动无影响。

8治疗中加强以下措施

1)以MEBO清洁换药为主要治疗手段, 禁忌早期切痂后植皮。

2)坏死组织液化排除后,换药要避免摩擦创面,换药时用无菌纱布无损伤地吸附液化物,注意保护新鲜创面蛋白纤维隔离膜。

3)持续保持手部处于自然状态功能位,积极功能锻炼。如果肉芽生长过高时往往是MEBT/MEBO应用不规范所致。可用绷带独立的、松散包扎,但药膏厚度以23mm为宜,每天换药2次。

徐文启、宋春曦报道,规范应用MEBT/MEBO治疗手段和切划、耕耘的方法,改善伤后手部微循环。自始至终保持患手的动静结合,调动气血运行。结果显示60只手部深Ⅱ度至Ⅲ度烧伤,痊愈51只,占85%;好转9只,占15%;总有效率100%。提示MEBT/MEBO在手部深度烧伤的治疗中降低了畸形和致残率。MEBO的使用方法简单,便于推广应用。

手部深Ⅱ度至Ⅲ度烧伤治疗,患者入院后,全程施以MEBT疗法,外涂MEBO厚度为1mm,每4小时涂药1次。换药前将创面渗出物、分泌物、液化物蘸干净,再涂MEBO。如创面有水疱,行低位剪疱引流,涂布MEBO5天后彻底清除腐皮。对创面液化物要及时清理,视创面液化情况增减换药次数;对有焦痂形成的创面,采用切划、耕耘的方法间断清除坏死痂皮(开窗),直至创面愈合。在治疗过程中,鼓励患者最大限度地活动手指关节,以使患手诸指关节灵活运动,确保手部关节功能正常。

如烧伤创面严重污染者,可先用生理盐水冲洗,蘸干后再涂MEBO。烧伤创面禁用对创面有损伤的乙醇、碘酊等。以防破坏细胞的生理环境。始终保持创面被MEBO覆盖,保持室内温度及空气流通。室内温度以2830℃为宜;

如经过外院处置包扎,且与敷料粘连的创面,宜保留最内层纱布,在其上涂布3mm厚的MEBO,待浸润后纱布可自行脱落,不可人为揭除纱布,以防止对创面的再次医源性损伤和创面出血。

有坏死组织的创面,使坏死组织由表入里层层液化,不要急于清除,以防出血,而用MEBO制成油纱外敷,润化,促使坏死痂皮变软,待坏死组织与正常组织分离后再间断清除。以不损伤正常组织、使创面不出血、不干燥、湿润而不浸渍、不疼痛、不中断MEBO、不积留液化物为原则。

【注意事项】

1传统治疗手部烧伤后使伤手进一步丧失功能的原因

    (1)组织水肿手部深度烧伤后,由于手背静脉网被破坏,使手部静脉淋巴回流受阻,再加上烧伤本身的炎性渗出,使手部发生严重水肿,关节囊、肌腱、韧带、肌肉长期泡在水肿液内,由于水肿液中的蛋白质沉积可使上述组织变厚、粘连、挛缩。

    (2)感染可加深烧伤创面,延长组织水肿及手指制动期限,控制感染的办法是彻底清创,全身和局部使用抗生素。

    (3)不适当的制动在达到制动伤肢目的前提下,应尽量缩短制动时间,缩小制动范围,避免手部功能不应有的障碍。

2MEBT/MEBO具有抗渗出、抗感染、减轻手部水肿等作用。采取抬高患肢,结合主动、被动功能锻炼等措施,可有效保障手的功能。

3三度六分法更适宜手部烧伤的临床判断与治疗

1970年我国将烧伤分度统一为三度四级分法。时隔30年,发现在临床应用上静态、笼统,存在诸多不便。

提出的三度六级分法对烧伤深度的划分,言简意赅,便于对皮肤以及皮下各组织损伤层次、损害程度、转归预后的判断及治疗具有引导意义。临床实践中大家认为三度六级分法的划分对手部等精细部位的烧伤以及反应手烧伤后动态再生情况等,更具有临床实用价值。

4手部深度烧伤的分区

手部深度烧伤可按其剖解特点、功能状态和对应损伤情况进行分区判断,具有临床引导意义。如手背区皮肤占整个手背皮肤3/4,且在屈曲、背伸时皮肤面积相差25%。大鱼际部位的深度烧伤可影响占全手功能50%的拇指功能等。所以手被深度烧伤时的区域划分就显得十分重要,手部深部烧伤分区如下:①手背区:包括手背、指背及手指近节3/4处;②手指区:即指背;③鱼际区;④掌指区。

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