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第一节 热挤压伤治疗技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
【临床特点】
1热挤压伤常见于热滚筒、热模具、热传递带和热金属等的挤压伤,因其兼有挤压、撕脱和热损伤的特点,故伤情重而复杂,往往合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨关节的损伤。现将手部热压伤分为3种情况。
(1)热损伤为主者手部全层皮肤损伤,水肿甚,似一般Ⅲ度烧伤,关节活动度好。受伤机制:手被卷入后,由于热滚筒或压板间距较大,挤压伤不太重,但与热源接触时间长,局部热损伤重。
(2)撕脱伤为主者手部热挤压伤合并肌腱损伤,表面干枯,肿胀,关节活动差。受伤时手与热源接触时间短暂,受伤后强力将手抽回所致,撕脱重,热损伤轻。
(3)挤压伤为主者手部热挤压伤合并骨关节损伤,伤区干枯,关节不活动,呈僵硬状。受伤机制:由于机器压力大,热滚筒间距狭小,故挤压严重,可致广泛粉碎性骨折或外伤截指(趾),手部组织大部分受损,截指(趾)率高。
2热挤压伤多见于青壮年,全身情况大多较轻,以四肢部位,尤其是手最为多见,前臂次之。
3热挤压伤综合征指大范围肌肉变性、坏死,出现全身微循环障碍,肾小球滤过率降低,肾小管堵塞、变性、坏死,导致急性肾功能衰竭。
4烧伤面积大都较小,但因其热力与机械力的双重作用,局部损伤重,多伴有血管、神经、肌腱、骨骼、关节的损伤等。
5创面干枯,损伤界限清楚。挤压部位的血管内皮受损,出现进行性血液循环障碍或血管阻塞,局部肿胀明显,疼痛剧烈,可发生继发性组织坏死,截指(趾)率高。
6预后较单纯的烧伤、创伤差,外观及功能恢复欠佳。
【治疗技术】
1深筋膜切开减压的目的
目的以减轻早期进性损伤、促使间生态组织恢复、尽早修复治愈创伤及尽可能恢复功能。作用:①改善机体循环、减轻肿胀,避免肌肉进一步缺血、坏死;②减压引流后,防止或减少有毒物质入血,从而加重肾脏负担和全身中毒反应;③解除筋膜内神经、肌肉、血管的压迫,减轻或避免其变性、坏死。
2筋膜腔切开减压的指征
①肢体进行性肿胀,出现明显的肢体肌肉胀痛或肢体麻木;②肌红蛋白尿;③肢体远端循环障碍,主要以末梢循环和静脉回流情况判断,不要以动脉搏动为准;④筋膜腔内压力大于40kPa(30mmHg)。
3深筋膜切开减压的原则
①纠正血容量不足,先输液纠正体液失衡后切开;②一经确诊,尽早切开;③切口应位于肌肉丰富部位,沿肢体纵轴切开,避开主要血管、神经;④受累筋膜腔都要切开,尽量不暴露肌腱,不要误伤血管、神经;⑤切口讲究无菌观念,做好无菌操作。
4皮肤软组织热压伤,无骨、关节或肌腱裸露者,同时估计后期亦无深部组织修复者,首选耕耘或薄化焦痂坏死组织等,按MEBT/MEBO的原则进行治疗。
5对热压伤深,挤压伤重,合并骨折或骨关节、肌腱、神经裸露者,有MEBT/MEBO条件的医院主张采用皮瓣修复创面,配合MEBT/MEBO治疗。这是因为皮瓣有血供,弹性好,抗感染力强,对于间生态组织有保护作用,利于创面愈合及功能恢复。MEBO治疗能促进毛细血管再生,加速血液循环。对手掌部大面积皮肤坏死者,注意术中去除掌腱膜,以防后期挛缩。对于因故一时不能行手术者应按MEBT/MEBO的原则进行治疗,可最大限度地减轻早期进行性损伤、促使间生态组织恢复、尽早修复治愈创伤。
6以撕脱伤为主的热压伤,撕脱的皮肤常为逆行血液供应方向,表面损伤并不明显,有时可有蒂部相连,若将皮肤原位缝合,往往发生皮肤部分或大部分坏死,因而最好将逆行的皮瓣修薄并开窗后缝回,外用MEBO油纱保护,也可全部切除,制成游离皮片移植,外用MEBO油纱促愈;若肌腱或骨表面仍有部分软组织及血运时,应首先考虑游离皮片移植,外用MEBO油纱促愈;若撕脱面积大,同时有肌腱、神经断裂时,应视患者情况而定。如患者情况差,先固定骨折,暂不修复肌腱和神经,应按MEBT/MEBO的原则进行治疗。无条件的医院可暂时用中厚皮片移植封闭创面,然后再改用皮瓣修复;如患者情况好,应首先修复断裂的肌腱、神经,同时采用皮瓣覆盖创面,配合MEBT/MEBO治疗。
7对指(趾)骨外露,应尽可能保留,采用MEBT/MEBO治疗,无MEBT/MEBO条件的医院亦可采用皮瓣或皮管修复使原死骨保留,这对保留手指外形,尤其功能恢复具有重要意义;完全干枯坏死的指(趾),估计已无法保留时应及时采用MEBT/MEBO治疗以促其再生,无MEBT/MEBO条件的医院可征得病人同意后直接截除治疗;对肢体完全干枯坏死或肢体筋膜切开减压后,肢体循环未改善,而且病情恶化、肌红蛋白尿加重,出现急性肾功能不全或衰竭时,应考虑及时截肢。
8综合治疗:常规应用抗生素防治感染、活血化瘀消肿药物及营养支撑促愈等。
9康复治疗:创面愈合后及时进行关节功能的锻炼(包括主动、被动、理疗、水疗等康复治疗),这对减轻肢体水肿,预防创面瘢痕挛缩,防止肌腱粘连及关节僵硬,最大限度地恢复肢体功能有着十分重要的作用。
【注意事项】
1热挤压伤后及时详细地询问患者受伤经过,如受伤机器类型、时间长短、温度高低、机器间距等。
2对损伤部位仔细检查,如皮肤的颜色,有否缺损,肿胀程度,有无干枯坏死,肌腱、关节、神经有否损伤,骨、关节的活动度,有无骨折,是否需X线摄片等。
3肢体遭受热挤压伤后局部肿胀,造成筋膜腔内压力持续性增加,如果早期减压处理不及时,可以导致深部组织进行性坏死。另外,由于关节、韧带、肌腱等组织损伤后长期浸泡在含有高蛋白的水肿液中,可使组织变厚并发生粘连,导致僵硬、挛缩畸形,造成功能障碍。所以热挤压伤的治疗强调早入院、早诊断、早进行减压处理并尽早应用MEBT/MEBO修复治愈创伤,尽可能恢复功能。
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