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第一节 烧伤复合伤初期处理技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
 

【临床特点】

1烧伤创面常伴其他损伤

爆炸时,除爆炸物直接损伤创面外,还因强大冲击波,使砂石、玻璃片等形成高速“飞射物”,损伤体表,嵌入创面,甚至穿入体腔。

2烧伤复合伤全身反应重

烧伤复合伤的全身反应较同等面积的烧伤更为严重,导致休克因素(如出血、毒素等)增多,因而休克发生早而且重,应用烧伤补液公式难以进行有效复苏。

3烧伤复合伤的创面感染发生早、程度重,全身感染的发生率高

这是因为烧伤创面常伴开放性软组织及骨折伤口,污染重,难以彻底清创,故创面易感染。复合伤后免疫功能受抑制,加上有的复合伤伴有脏器损伤、功能障碍,特别是复合放射损伤时,造血功能受到抑制,更易并发严重的全身感染。

4烧伤复合伤并发内脏功能障碍多

烧伤复合冲击伤后可迅速发生急性肺水肿、肺出血、肺萎陷和气胸、血气胸、气栓等,也可使心内膜、心外膜和心肌间质出血,心肌纤维变性、坏死甚至断裂,很快并发心肺功能障碍。如复合挤压伤,则可引起严重的肾脏损伤;复合放射损伤时,则造血组织呈不同程度的抑制性、变质性反应。

【治疗技术】

1烧伤复合伤的初期处理

首先要注意抢救生命,维持气道通畅,呼吸与循环平稳。切忌只注意烧伤而忽略其他更危急的创伤(如气道梗阻所致的窒息和因神经损伤、胸部损伤所致的呼吸困难,因出血、心包填塞、张力性气胸等所致的循环衰竭)。复合伤初期处理要注意A(Airway,气道)B(Breath,呼吸)C(Circulation,循环)

1)维持气道通畅若有气道梗阻危险时,应行气道插管或气管切开。但要注意多发伤患者可合并颈椎损伤,因此在行气道检查或置人工气道时,均应保证颈椎稳定。

2)维持良好呼吸急救时观察胸壁运动及呼吸音,行血气分析,注意有无血气胸、开放性气胸、皮下气肿和()纵隔气肿等。为消除一氧化碳中毒,吸100%23小时,待碳氧血红蛋白下降,改吸40%以下的氧。持续低氧血症时,可早用机械辅助呼吸。

3)维持良好的血液循环按常规烧伤早期补液原则进行复苏难以纠正休克时,应考虑出血。外出血易诊断,内出血则较难,可行胸部照片,需要时行腹腔穿刺。确诊有大出血,则应马上手术止血。伴出血的烧伤患者,早期补液不可拘泥于烧伤补液公式,应根据纠正休克的监测指标进行,除补充电解质液外,须补充一定量的全血。即使无明显出血,烧伤复合伤患者的早期输液量要大于同等面积的烧伤患者,同时应补充较多胶体。

2合并伤的处理

1)骨折的处理现场急救时应予以固定,特别要注意颈椎骨折,不稳定颈椎损伤可用坚硬的颈托暂时固定,以后再用骨牵引,必要时钢针可通过烧伤创面。肢体骨折伴烧伤者,一般不行石膏包扎,全身情况允许,可行MEBT/MEBO治疗止痛后再焦痂切划耕耘或植皮,骨折行内固定,另用夹板或石膏托行外固定或置钢针行骨牵引。经烧伤创面行内固定者,须在伤后48小时内施行,以减少感染。烧伤创面严格按MEBT/MEBO规范要求处理,避免感染、加快愈合。

2)四肢Ⅲ度烧伤合并骨折者易并发痂下筋膜腔综合征,使肢体缺血、坏死;有条件可用压力测量计测量筋膜腔内压力,组织压高于30mmHg时则应行焦痂切开术,切口要够长,一般要切开筋膜,可以改善肢体远端的循环。前臂筋膜切开应切开腕横韧带,解除腕部正中神经和尺神经的压迫。应将焦痂切除,范围宜宽些,坏死筋膜和肌肉应尽可能清除干净;焦痂切除后的创面用MEBO纱布覆盖,或行保留焦痂自体皮簇内植术。复合小面积深度烧伤者,可行保留焦痂自体皮簇内植术,然后依情况同时采用切开复位内固定或手法复位外固定。

3)胸部创伤的处理处理原则同不伴烧伤的胸部创伤。争取从正常皮肤置胸腔插管,必须经焦痂时,应行保留焦痂自体皮簇内植术,经植皮处置管。肋软骨或肋骨烧伤者应于手术时一并切除。

4)腹部创伤的处理大面积烧伤时诊断腹部创伤并非易事。超声波检查、CT扫描和腹腔穿刺有助诊断。须行剖腹者,切口应争取经正常皮肤;必须经烧伤创面剖腹者,切口周围焦痂应同时行保留焦痂自体皮簇内植术,MEBT/MEBO治疗;严重烧伤患者愈合能力下降,腹壁切口易裂开,一般应避免正中旁切口。剖腹后,均须闭合和维持腹壁完整,一般术后宜行闭合的腹腔引流。

3颅脑损伤的处理

颅脑损伤手术切口须经深度烧伤者,可在切口周围行保留焦痂自体皮簇内植术。

1)硬脑膜均须缝合,以防颅内感染,脑脊液漏和肌肉直接接触脑实质导致愈后癫痫。若硬脑膜缺损,可用筋膜片(颞肌筋膜、阔筋膜、腹直肌筋膜等)进行修补。

2)但硬脑膜上须覆盖血运丰富的组织,缺损时应设法修复。一般深度烧伤的皮肤切口不马上缝合,须置皮下引流,MEBT/MEBO治疗,4872小时伤口无感染时再行延期缝合。

3)烧伤复合颅脑损伤早期应适当控制补液量,各项抗休克输液指标应控制于较低水平。要注意不可于短期内快速补液,特别是水分。有人应用高渗盐液复苏,可减少补液量。应及早开始应用甘露醇、白蛋白等渗透性脱水利尿剂。但如怀疑颅内血肿,手术前不用脱水利尿剂,以免颅压下降,加重出血。

4)复苏和清创后,降低颅内压和维持脑灌流压是防止继发性脑损伤的关键措施。闭合脑损伤患者有条件时,可定期测颅内压引导治疗。

【注意事项】

1生命体征稳定后,要准确估计伤情,计算烧伤面积和判断烧伤深度,有无吸入性损伤。

2详尽了解合并的各类复合创伤,特别不能遗漏危及生命、致残或影响肢体血液循环的创伤,如脏器损伤、脊椎损伤、颅脑损伤、挤压综合征等。

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