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第三节 低压电烧伤治疗技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
【临床特点】
1据统计,低电压烧伤占所有电烧伤病人的2/3。
2低压电击伤创面仅局限于触电部位,如手、足或嘴等处。
3低压触电烧伤局部表现
多数为Ⅱ度烧伤,毁损组织范围小,多可自愈。但有的病例也可深达血管、神经、肌腱,尤其儿童致深度伤多见,这与自我保护意识和反应意识不健全或接触电流时间过长有关。
4全身表现
低压触电时,如果电流通过心脏,可使心肌细胞内离子紊乱而产生致命性的室颤,常可危及生命。
5低压触电的机制
当人体触及带电体,或者带电体与人体之间闪击放电(电弧),或带电体触及人体时电流通过人体进入大地或其他导体,形成导电回路,这种情况,就叫触电。触电时人体会受到某种程度的伤害,按其伤害性质可分为电击和电伤两种。电击是指电流流经人体内部,引起疼痛发麻、肌肉抽搐,严重的会引起强烈痉挛,心室颤动或呼吸停止,甚至死亡。绝大部分触电死亡事故是电击造成的,电伤是指触电时,人体与带电体接触不良部分发生的电弧烧伤。电伤通常是由电流的热效应、化学效应或机械效应造成的。电击和电伤也可能同时发生,这在低压、高压触电事故中是常见的。
【治疗技术】
1现场急救
现场发现有人触电,千万不要用手去拉触电人,赶快拉断开关或用干燥木棍、干燥竹竿挑开电线,马上用正确的人工呼吸或胸外心脏按压法进行现场急救,不能打强心针。遇有家用电器着火,应先切断电源再救火。
2院内治疗
对急诊入院的低压触电烧伤病人,如伴有休克或有合并伤者,先积极抗休克或处理合并伤,待情况平稳后,力争尽早地进行清创、探查,切除坏死组织,保留间生态组织;如肢体肿硬,宜作深筋膜切开减压术,以减少肢体坏死。对入院较晚、或急诊入院时全身情况不允许而错过急诊清创的病人,也应择期手术清创。清创后,浅在创面直接涂MEBO,严格按MEBT的要求用药,较深创面无法直接涂药者,可用MEBO油纱填塞,每12~24小时更换一次,确保创面引流通畅。随创面液化反应的逐步加强,坏死组织逐渐减少,一般在15~20天创面坏死组织液化排净。对于深Ⅱ度或小面积Ⅲ度创面,继续涂药,直至愈合。大面积Ⅲ度创面,待肉芽新鲜,可选用自体游离皮簇内植术或皮瓣移植修复创面。
3深Ⅲ度低压电烧伤创面处理
(1)早期探查与清创,由于电烧伤创面存在进行性坏死,目前多主张在病情稳定后尽早地进行早期探查与清创,不可被动等待,一般应在伤后1周内进行,积极去除坏死组织,防止坏死组织感染腐烂导致创面脓毒症或由于感染坏死损及重要血管、神经,引起大出血等并发症。
(2)电烧伤后如有发生骨筋膜室综合征迹象时,应马上行筋膜腔切开减压术。上肢切开减压在伸侧和屈侧切开,延伸到腕横韧带以下;下肢延伸至踝关节以下。电烧伤创面深,坏死组织多,多采用MEBT/MEBO治疗。
(3)功能部位低压电烧伤深Ⅲ度创面应早期行切开焦痂及坏死组织层,并以MEBT/MEBO治疗,亦可用带蒂及游离皮瓣修复。术中尽可能保留血管、神经、肌腱,遇到水肿肌肉颜色稍有苍白改变但切割时有收缩或出血活跃(所谓“间生态”肌肉)应予保留,在MEBT/MEBO或健康组织覆盖下,可以逐步恢复常态。而对于色泽鲜红但切割时不收缩的肌肉应以MEBT/MEBO治疗观察或切除之。
(4)大面积低压电击伤深Ⅲ度创面,损伤范围难以确定,往往一次清创不彻底,可先用MEBT/MEBO治疗,亦可用大张异体或异种皮暂时覆盖创面。一般伤后1周左右,坏死界限已比较清楚,可较彻底的去除坏死组织。
(5)有时为了保留重要的神经和血管需同时保留其周围的坏死组织,可采用MEBT/MEBO治疗让其自然脱落,待肉芽长出后再植皮。
4全身治疗
全身配合抗生素预防感染5~7天,抗生素一般首选头孢类、喹诺酮类和甲硝唑类。
【注意事项】
电烧伤作用有热效应、刺激效应和化学效应。刺激效应和化学效应为非热损伤效应。低压电烧伤由于电流产生的热效应远较高压电小,故对局部组织损伤也较高压电烧伤轻。但低压电触电后患者易发生心室纤维性颤动或心跳骤停而死亡。
在日常生活和工作中注意防止低电压触电、提高低电压电危险性的认识、预防低电压触电发生意外,是每个公民都必须掌握的基本常识。低压电烧伤与下列因素有关:①缺乏安全用电常识,特别在农村、电器设备简陋或私拉、乱接,在电线上晒衣服等;缺乏触电救护常识,抢救触电者时直接用手去拉,造成多人触电受伤,对低电压不重视,对未成年人缺少必要的保护,使他们误碰带电设备触电受伤;②家用电器不合格造成漏电;线路老化,绝缘剥落;在旧低压线路中,缺少触电保护措施等。意外事故,如风雨、火灾、交通事故等造成电力线路断落而产生伤害事故;③对低电压烧伤事故重在预防,经常加强安全用电常识教育,提高全民整体素质。随着我国科学发展,电器化程度提高,电力已遍布全国各地,从城市到农村,低电压电已进入到家家户户,正确安全用电才能杜绝触电事故发生。
随着对电烧伤认识的逐步深入,治疗上也有相应的进展,既往传统治疗观点因受电烧伤有“渐进性坏死”学说的影响,多年来比较流行早期保守观察,反复多次扩创,待证实创面组织确实成活后再覆盖创面,故难免出现继发感染,组织缺损多,截肢率高,疗程长,肢体功能差等缺陷。近年研究发现,这种坏死在72小时内尤为迅速,从而产生了“急诊修复”这一概念,并逐渐被临床医生所接受,使电烧的治疗有了突破,但是在修复方式中的清创技术是一大难题。彻底清创,然后用包括断层皮在内的各类组织移植,一般可以成活;但彻底清创,切除一切坏死组织,有可能牺牲一部分间生态组织和失去许多重要结构,愈后势必影响功能;若清创不彻底,留下失活组织的创面,不但移植皮肤不易成活,对皮瓣存活也是一个威胁。应用MEBO治疗,对电烧伤组织进行性坏死,不易清创彻底的病理中未能解决的难题,也使电烧伤的治疗进一步趋于完善。
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