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第一节 头颅电烧伤的治疗技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
【临床特点】
1头皮全层坏死及颅骨外板浅层的骨膜坏死
覆盖颅骨外层的头皮结构紧凑、致密,由外向内由皮肤、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织及骨膜五层构成。头皮的特点是表皮层厚,有大量头发毛束深陷在真皮层中,头皮血运丰富,自愈能力强,因高压电触电时头皮全层坏死及颅骨外板浅层的骨膜坏死,造成颅骨外板暴露干燥坏死。但因有板障骨在内外板之间起缓冲作用,一般不致造成颅骨全层坏死。或只在触电的“入口”中心部位有面积不大的全层坏死。
2骨质坏死
头部顶骨以及顶骨和枕骨、额、颧骨连接处,软组织覆盖较少,容易造成颅骨坏死,而枕后部和颞下部有较厚的肌肉附着,不易造成全层颅骨坏死。当烧焦的头皮脱落后,若骨面有光泽,呈淡黄色,提示颅骨外有生机;若白色或灰色,提示外板骨质坏死;若呈灰黑色和焦炭色,提示全层颅骨坏死。当肉眼鉴别颅骨损伤的程度有困难时,可通过颅骨钻孔帮助鉴别,按层次探入时无出血者,证明该层已遭损害。编辑认为目前由于坏死颅骨可被吸取而不主张切除,可通过MEBT/MEBO覆盖使坏死骨板逐渐被吸取,新骨再生长出,达到治愈目的。
【治疗技术】
头部高压电烧伤创面减压使创面微出血;探察头皮坏死深度再按再生常规电烧伤治疗,MEBT/MEBO培植肉芽组织长满后再植皮。若经上述处置肉芽不能覆盖骨面,即可钻孔后肉芽创面上植皮。
(1)坏死颅骨钻孔,钻通外板至板障出血,洞孔直径为02~03cm,间距为05cm,待长满肉芽后再植皮修复创面。
(2)凿除死骨至板障出血,若面积较小者(5cm2以内)直接移植自体皮片修复创面。
(3)后期死骨分离,清除死骨后在肉芽创面上植皮。
(4)采用坏死颅骨钻孔,孔距间的坏死颅骨不必切除,直接涂MEBO治疗,肉芽逐渐从孔洞中长出并覆盖创面后再植皮。该坏死颅骨骨板将被吸取,新骨即可再生。避免了颅骨缺损可能造成的并发症和后遗症。无MEBT/MEBO治疗条件的医院亦可局部覆盖转移皮瓣或游离大网膜覆盖加自体游离皮片移植。
脑实质膨出时,小面积可在脑组织表面行MEBT/MEBO治疗,在形成的肉芽组织上植皮。该方法疗程短并发症少,可达到一期愈合的良好效果。应该注意,在行早期颅部电损伤扩创同时切除坏死颅骨必须谨慎。无条件的医院可局部筋膜瓣覆盖后植皮也可应用局部皮瓣覆盖或用肋骨支架移植或用钢帽保护。
【注意事项】
头颅触电后可因局部高温传导及电流通过脑实质和强电场等因素造成脑实质组织损伤,病人有神志丧失,复苏后常有躁动、呼吸心跳加快或不规律,并逐渐转入昏迷,有不太明确的中枢神经定位性损害,甚至肢体瘫痪,CT、磁共振检查中常发现在触电的颅骨两侧脑实质中有影像密度改变,系有脑实质坏死、出血、水肿引起。严重者可见脑室变形、移位和并发脑疝死亡。在处理该类重度病人时,应与神经外科密切合作,正确输液,支撑治疗,吸氧,头部放置冰袋降温等。
头部是高压电烧伤好发部位,当人体直立行走或蹲位突然站起以及高空作业时,误触高压线机会较多。最先接触电源,多为触电烧伤的“入口”,故烧伤重,可造成广泛头皮全层坏死并累及颅骨外板、板障,甚至内板坏死,即为颅骨全层坏死。严重者可有脑实质烧伤。对这种病情危重病例治疗困难,需多个临床学科通力协作,才能有望治愈。处理不当可造成严重后果。
颅骨高压电烧伤坏死范围与深度判断有一定难度,高压电常造成头皮全层呈凝固坏死状,牢固覆盖在颅骨表层,只在中心部位因发生电弧瞬间头皮水分高温汽化崩裂或“炸飞”,外露的颅骨呈瓷白色、褐色、焦炭状程度不等的坏死。肉眼判断,有经验的医生应不困难。但确切判定死骨范围、深度和有无硬脑膜损伤有一定难度。颅骨X线片及CT影像在死骨分离以前难以判断颅骨死活,磁共振检查无论烧伤与否内外板均呈高密度信号,难以区分死骨还是活骨,是否仍有血供等。因板障层内有脂肪成分,正常表现为低密度信号,如脂肪因热凝固坏死,则有信号改变,此点可作为颅骨坏死范围及深度诊断的参考。
颅骨烧伤后死骨表面难以生长肉芽,自行愈合困难,病程长,常需半年以上,为了防止病程长硬脑膜外积脓感染,引起颅内感染脑实质坏死、脑疝出等并发症,国内外学者对头部电烧伤,多主张早期清创手术MEBT/MEBO覆盖创面预防严重并发症出现。手术清创时禁止贸然将全层坏死颅骨切除,造成脑膜破裂、脑脊液漏、脑膨出、颅内感染等严重后果。
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