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第九节 四肢电烧伤治疗技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
 

【临床特点】

1 四肢电烧伤特点

高压电烧伤引起四肢电烧伤机会最多,上肢较下肢多见。一般上肢为电流入口,下肢为电流出口者多见。上肢损伤多较下肢重,多伴有重要血管、神经损伤。严重者可引起肢体坏死,需尽快切开减压,探察损伤情况,积极治疗,促进血液循环,可降低截肢率,恢复肢体的部分功能,减少伤残发生率。

2四肢电烧伤

肢体电烧伤由于电阻大、截面小,损伤常较严重,可累及关节,如腕关节、肘关节、踝关节和膝关节等,当电流通过肢体时,肢体屈曲,在关节屈侧面形成短路,可损伤关节腔,造成关节开放或脱臼。

1)上肢电烧伤电流的入口与出口常在同一肢体,伤情较重,重者造成整个上肢自腋窝至手部整个上肢的深层组织、肌肉、神经坏死,血管栓塞。轻者腕部环形电烧伤伴有尺、桡动脉栓塞或损伤坏死,但手部烧伤较轻,仍有一定功能。上臂高压电烧伤后,虽出现局限性肌肉肱骨坏死仍能维持血运。

2)下肢电烧伤除股动脉和股深动脉形成广泛性血栓和损伤导致肢体坏死需截肢外,一般应尽可能想办法保留肢体。膝、踝关节、胫骨前方及足跟部软组织较少,电烧伤后极易造成骨质外露和关节开放。下肢主要是持重和行走的功能,创面得不到治愈或损伤胫后神经,足部大量组织缺损,将给下肢基本功能练习带来极大不便。

【治疗技术】

1肢体电烧伤治疗原则

1)早期探查与扩大清创术病情稳定后,尽早切开减张,探查清创切除坏死焦痂及部分深部坏死组织, MEBT/MEBO治疗。

2)分次扩创清创可以分次进行,每天扩创一次,连续1周。切勿等待肌肉坏死“分界”清楚或肌肉开始“液化”时清创。否则,易发生脓毒症和加重“间生态”组织进行性坏死。清创中应尽量保留一些重要部位的“间生态”组织,对重要血管、神经、肌腱予以保留,尽量早期应用MEBT/MEBO覆盖,最大限度地保留患肢。

3)截肢主要动脉已栓塞,筋膜切开减压后,远端血管继续恶化,呈进行性坏死,并威胁伤员生命时,可考虑截肢,手术宜在坏死组织范围内实施或坏死骨切除后,髓腔轻微出血即可,以尽量保留残肢长度。残端应用局部肌肉组织、皮瓣覆盖,术后MEBT/MEBO治疗。

4)血管的处理将损伤后无搏动或已形成血栓的动静脉予以切断结扎。对裸露在创面的动脉应行近心端正常组织12cm处结扎后再贯穿缝扎一针,以防继发性大出血。

5)电流出口处置电烧伤出口或骨质、肌腱外露的创面首选的方法,应该是清创MEBT/MEBO治疗715天后,行坏死骨钻孔培植肉芽组织,促进肉芽组织增殖长满后,肉芽创面自体皮簇内植术治疗。无MEBO治疗条件者也可采用各种皮瓣即可修复。

6MEBT/MEBO技术治疗对未损伤到重要血管、神经和肌腱组织的肢体创面,采用MEBT/MEBO治疗,焦痂坏死组织配合手术方法尽早切除。手术要在非麻醉下进行,做到不疼痛,创面见到微出血点或渗血为宜,促进再生愈合。也可后期肉芽组织创面配合植皮,这样最大限度地保存了肢体和组织。充分利用MEBO松弛平滑肌、解除血管痉挛和促进局部血液循环等优点,促进创面再生愈合,功能复原。

2上肢电烧伤的治疗

手、腕部高压电烧伤治疗,详见相关章节。

1)电烧伤伴肱骨坏死电烧伤伴有局限性肱骨坏死,可考虑MEBT/MEBO治疗, 肱骨坏死段钻孔见到骨髓腔渗血MEBO培植肉芽组织后期植皮。

2)关节开放骨折对肘关节开放性骨折和脱臼者,周围软组织损伤较重,在彻底清创的同时应用MEBO纱布覆盖培植肉芽组织后期植皮。

3下肢电烧伤的治疗

1)截肢处理MEBT/MEBO治疗方法同肱骨坏死。无MEBO治疗条件者, 或应用血管移植进行血运重建时,可考虑截肢,但应尽量保留肢体长度,为后期安装假肢打下基础。

2)大关节电烧伤处理大关节部位电烧伤病人,一般都有其他合并损伤,病人入院后应首先进行全面检查,及时采取抗休克、强心、保肾等综合抢救措施,MEBT/MEBO治疗,待全身情况基本稳定后再行扩创手术。手术时间应本着越早越好的原则,一般应在伤后1周内进行,不应超过10天为宜。对于大关节部位电烧伤损伤的肌腱和关节韧带组织,宜采取MEBT/MEBO保守的慎重态度处理,这些组织对大关节的活动和稳定起重要作用。

3)暴露血管处理对清创后暴露的大动脉和大静脉,如无破裂穿孔,仅有血管外膜轻度损伤或变性,应用MEBO纱布治疗。

4)暴露骨质处理对大关节电烧伤合并胫骨、股骨下段暴露者,周围组织损伤严重,可在暴露的骨面上打孔,间距12cm,应用MEBO促进骨髓腔向外生长肉芽,待肉芽组织形成覆盖整个骨面后,应用自体皮簇植皮促进创面愈合。

5)关节腔开放的处理若膝关节腔已暴露,局部损伤严重,局部应用MEBT/MEBO保护、通畅引流,即应用MEBO关节腔内灌注法,每日2次,以控制感染,促进肉芽组织形成,在肉芽创面植皮,达到治愈目的。

6)踝关节损伤处理局部皮肤及皮下组织浅薄,电烧伤后易深达骨面,清除坏死组织后,清创后应用MEBO暴露骨面打孔,促进骨髓腔肉芽向外生长,后期自体皮片移植修复创面。

【注意事项】

1防止继发性出血带来的危险

1)继发性出血是电烧伤后仅次于神经系统损伤的并发症,发病时常无感觉(无痛性出血),发病时间大都在手术后,由于手术中未能很好处理知名动脉造成血管破裂突然喷血。另一种原因是后期溶痂溶掉了堵塞血管的焦痂覆盖,由于动脉搏动压力造成突然喷血。笔者在治疗上肢电烧伤中,曾遇见两例桡动脉喷血,瞬间造成近千毫升出血,幸亏发现及时,避免了严重后果的发生。

2)肢体电烧伤继发性出血,重在预防和及时发现,要教会伤员自我止血方法,如发现受伤部位大出血时,伤者或陪护人员马上用手压住出血部位上方,再行呼救叫人。床头常备MEBO纱布、止血带或血压计,利用MEBO纱布直接压住出血部位以止血,或止血带止血或袖带充气压迫止血,钳夹缝合止血后再进手术室彻底处理。平时查房要认真观察包扎敷料,发现新鲜渗血及时处理。要始终有继发性出血的意识,做好充分准备,避免继发出血带来的严重后果。

2应用MEBT/MEBO技术治疗的创面观察

由于电损伤创面“入口”小、“出口”大,呈葫芦口形,随着MEBO治疗创面坏死组织的液化排除,创面会逐渐增大,待坏死组织液化排除干净后,肉芽组织生长迅速,可通过细胞向心性爬行生长,创面逐渐缩小,最终创面愈合,创面超过20cm×20cm者后期可配合植皮愈合。正确判断伤肢血运及组织损伤情况,手术探查时,一定要到位。防止深部坏死组织未被发现,只处理表面,后期造成深部感染,使本来能够保留的肢体,由于治疗方法不当、医生经验不足而造成截肢,给伤员造成终生痛苦。

高压电烧伤不仅造成皮肤坏死,而且常引起深部组织如血管、神经和肌腱损伤。利用MEBT/MEBO皮肤再生原理,使损伤部位在MEBO特定生理环境下,调动休眠的干细胞组织分裂增殖,修复创面,可恢复肢体良好外形。

传统西医外科主张应积极手术,利用各种皮瓣覆盖,最大限度地保护这些重要组织,使其恢复部分或全部功能,减少截肢率,是治疗肢体电烧伤的根本目的,但结果仍是拆东墙补西墙,致残率高,截肢率高,增加了病人的痛苦和经济负担。

四肢电烧伤多数累及关节,有的病例造成关节开放性损伤,特别是双上肢,造成手关节、腕关节屈曲畸形,完全失去了组织活力和功能,医生不得不做出早期截肢的决定。对于诊断明确的患者需截肢时,应宜早不宜迟,防止后期由于肌肉等组织坏死产生大量毒素,引起脓毒血症危及伤员生命。截肢时应尽量保留残肢长度,充分考虑到后期安装假肢的需要,处理好残端,截骨平面上覆盖一定的组织,以利于安装假肢后耐受摩擦和承受一定缓冲压力。

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