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第一节 电击伤病人护理

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
【临床特点】
电击伤是指人体与电源直接接触后电流进入人体,电能在人体内转变为热能造成大量的深部组织(如肌肉、神经、血管、骨骼)等坏死。在电流进出人体时造成皮肤的烧伤创面,称为电击伤的“进口”创面和“出口”创面。此外,电流通过身体,可引起心血管系统和中枢神经系统的损害,造成内脏器官的出血、坏死和脏器的穿孔。因此,电击伤并发症特殊,故当遇到电击伤的患者应严密观察,发现新的变化要及时采取措施。
电流经过头部时,可马上出现意识丧失,呼吸、心跳骤停而处于“假死”状态或“电休克”。因此,在急救护理此类病人时,首先应简单询问病史(电压、电流、接触部位、时间以及有无高处坠落),并简单进行体格检查(意识、呼吸、心跳情况,有无“入口”及“出口”),注意有无骨折、气胸及腹部并发症,然后根据情况进行急救。烧伤创面的MEBT/MEBO处理始终贯穿于烧伤再生复原的全过程。只有掌握一套系统而规范的护理技术,才能保证MEBO发挥药效,促进创面生理性愈合。
对高压电烧伤的治疗,传统的治疗国内外都主张应积极早期清除坏死组织。MEBT/MEBO在治疗腕部电烧伤时,清创后深而广泛的软组织暴露的缺损创面,及时采用MEBO覆盖,保护间生态组织细胞培植肉芽,后期皮簇内植,有利于保存受损伤的间生态组织和降低电烧伤的截肢率。无条件者可行各种轴形皮瓣、肌皮瓣、复合组织瓣甚至游离皮瓣、肌皮瓣等进行移植修复。
【护理措施】
1急诊救护
(1)对呼吸心跳停止者,现场马上实施胸外心脏按压及口对口人工呼吸。
(2)心室纤维性颤动者进行电除颤以复律,对心律紊乱者,进行对症处理,同时心电监护48~72小时。
(3)抢救的同时进行复苏,输液量和速度应适当控制,防止心衰、肺脑水肿的发生。
(4)有血红蛋白尿者,液体量不宜过于限制,静脉输液的同时,应用20%甘露醇250mL快速静滴,以达到利尿冲洗肾小管的目的,以后则20%甘露醇125mL 4~6小时1次,使尿量维持在3~5mL/(kg·h)左右。
(5)5%碳酸氢钠注射液,静脉滴注,以碱化尿液,纠正酸中毒,增加肌红蛋白在肾小管的溶解度,防止其在肾内沉淀阻塞肾小管。
2休克期护理
观察同一般烧伤。对严重电击伤患者,休克期尿量要求大于1mL/(kg·h),并严密观察肌红蛋白、血红蛋白尿,发现尿量、尿色异常应及时通知医师处理,避免引起急性肾功能衰竭, 尿量应在3~5mL/(kg·h)左右。
(1)正确估计静脉补液,因电击伤后肌肉大片烧毁甚至累及骨骼,补液量不仅取决于皮肤烧伤的面积,而更取决于肌肉烧毁的范围。早期由于血红蛋白与肌红蛋白释放较多,为了保护肾功能,要求增加输液量,以防血红蛋白与肌红蛋白迅速沉积在肾小管,及时输入还能防止低血容量性休克的发生。
电击伤病人常不同程度地伴有心脏损害,因此补液又不宜过多过快,以免造成心衰及肺水肿。所以,早期补液的估计,要多方面考虑,并根据病情发展,随时进行调整。严密观察尿液的颜色是否透明,有无沉淀物以及尿量的多少来调节。
(2)在补胶体时采用的是全血、血浆、冻干人血浆,选其中一种。常用的晶体液有乳酸盐林格氏液和生理盐水。特别注意不要一次输入大量的葡萄糖,容易引起稀释性低钠血症,造成组织水肿。电击伤因有大片肌肉烧毁,可适当增加胶体液输入。
(3)电击伤病人大多为肢体烧毁,常用以穿刺的静脉亦多被烧毁,因而造成静脉穿刺的困难。故在护理工作中应掌握各部位静脉特点,尽一切努力保护静脉。要精心选择穿刺部位,对每一条可使用的静脉均应从远心端开始,如无法进行静脉穿刺又急需补液时,可选择足部内踝进行静脉切开或中心静脉置管。
3重视呼吸道烧伤的治疗
电击伤部分病人合并呼吸道烧伤,是抢救护理工作中的一个重要问题,应严密观察,发现喉头水肿、呼吸困难、甚至呼吸道梗阻,要及时报告医师采取措施,并进行积极救护。遇到电击伤部分病人合并呼吸道烧伤的患者均采用静脉点滴地塞米松,每日10~20mg,以减轻喉头水肿,如有呼吸道严重烧伤可以行气管切开或插管,但要严格掌握指征。
4注意防止发生坠床
由于各种原因引起的躁动,如血液循环量不足、呼吸道梗阻所致脑缺氧以及由于感染诱发的精神症状,都可使病人发生躁动不安。因大面积烧伤病人渗出液较多与MEBO发生滑动,病人躁动就会发生坠床。大家采用宽绷带约束病人的未烧伤部位,定时松解绷带以防血液循环受阻。一些年轻病人由于全身大面积烧伤,容貌毁坏,对生活失去信心,不配合治疗,也可能发生坠床,这就需要大家护理人员据病人不同的心理状态做好心理护理,稳定病人的心态,通过语言交流取得病人的信任。大家良好的语言能增强病人战胜疾病的勇气和信心,使病人早日康复。
5严密观察电击伤后继发性出血
(1)床边备放止血带、手术止血包及消毒手套。
(2)加强巡回,特别是在患者用力、哭叫、屏气时容易出血,夜间患者入睡后更应严密观察。
(3)电击伤肢体必须制动,搬动患者时要平行移动,防止因外力引起的出血。
(4)出现大出血,应根据出血部位及时给予正确紧急止血后,尽快通知医师。
(5)教会病人及陪护人员一旦发现出血,应马上在出血部位上部用手压迫止血后再呼叫求救。
(6)对截肢面暴露的大血管,做预防性近心端结扎后埋入健康组织内。
(7)一旦发生动脉出血,应马上应用止血带或血压计袖带冲气压迫止血后,不得已时才床旁采用局部贯穿缝合结扎止血方法,这样处理仍有可能再次发生出血。待病情及情绪稳定后,再进手术室作进一步止血。应严格在出血部位近心端正常组织,切开剖解出血动脉,彻底结扎较为稳妥。
(8)创面出现弥漫出血或渗血,对大的活跃出血点应用双极电凝烧扎止血。其他渗血,可应用MEBO纱布、云南白药包扎压迫止血,全身应用止血药物,如血凝酶1U,肌肉注射,每日1~2次。氨甲环酸注射液100mL静脉滴入每日1~2次,连续应用2~3天,病情稳定后,可考虑创面保留焦痂自体皮内植术进一步治疗MEBO治疗,达到彻底止血目的。
 
 
6严密观察神经系统并发症
(1)对电击伤伴有短暂昏迷史的患者,临床应严密观察生命体征,观察有无脑水肿、脑出血及脑膨出的征象。
(2)观察有无周围神经(正中神经、挠神经、尺神经)的损伤,以便通知医师及早诊断处理。
(3)观察有无中枢神经损伤。电击伤并发中枢神经损伤分为马上型和延迟型两种类型,前者多发生在伤后24小时内,短时间自行消退;后者可在伤后1~2年发生,无有效方法治疗,主要靠康复锻炼理疗配合神经营养类药物促进自行恢复。治疗方法:①早期物理降温,降低氧耗量,保持呼吸道通畅,持续吸氧;积极抗休克补液复速、脱水利尿和减轻预防脑水肿发生;应用脑代谢营养药物,如胞二磷胆碱、脑活素等;②后期对迟发型中枢性神经损害,出现脑性偏瘫,前庭功能异常等永久性肢体感觉或运动障碍病人,主要应用针灸、理疗、功能练习和高压氧等物理方法为主,配合人性化护理,促进病人向好的方面恢复。
7其他
严密观察受伤肢体远端的血液循环,并抬高患肢。如肢端冷、紫绀、充盈差及肿胀严重时,应通知医师早期行焦痂和筋膜切开术,恢复肢体的血液供应,切开后的创面可用MEBO纱条覆盖,行松散包扎治疗。
清除坏死组织和截除坏死肢体时,做好一切术前后常规护理。
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