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第三节 硫酸烧伤治疗技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
 

【临床特点】

硫酸为最常见的酸性化学品,其化合物有数种,如硫酸二乙酯、硫酸二甲酯、硫酸氢钠等。硫酸有强烈的腐蚀性,作用于皮肤马上可致角缘细胞蛋白凝固坏死,创面早期呈灰白色,而后转为黑色或棕褐色焦痂,轻度凹陷,如“皮革样变”。

烧伤深度与接触的硫酸浓度、时间直接相关。①低浓度硫酸所致的皮肤烧伤较浅,局部呈浅褐色或有水疱;②中等浓度时可在短时间内使组织蛋白转为凝固的酸性蛋白,血红蛋白转变成酸性血红蛋白,对血管神经末梢有强烈刺激,局部发生剧烈疼痛;③浓硫酸具有吸水特性,使组织细胞迅速脱水、碳化。

硫酸经皮肤黏膜吸取后,从尿和粪便排泄。皮肤被硫酸烧伤后局部很快形成薄痂,干燥的小面积焦痂很少感染,焦痂持续3周以上可自行脱痂,脱痂后创面愈合较慢,愈后易产生瘢痕增生、瘢痕挛缩,尤其是在面部、眼睑、鼻部、四肢关节处会引起严重毁形和功能障碍。

浓硫酸在空气中冒烟,给予加热时常引起眼、鼻、口腔及呼吸道烧伤。①眼眶、眼睑在深度烧伤后可致局部严重肿胀眼睑外翻,创面愈合后形成瘢痕增生、挛缩,眼睛不能闭合,角膜外露并发暴露性角膜炎;②眼球烧伤表现为疼痛、流泪、怕光、视力减退等症状;③角膜烧伤可以引起溃疡、失明,并且继发感染,发生角膜混浊,前房积脓,结膜重度充血水肿,甚至全眼球感染;④耳廓烧伤后,因耳廓皮肤及皮下组织较薄容易并发耳软骨炎,愈后引起耳廓畸形;⑤鼻部深度烧伤可致鼻翼、鼻软骨破坏缺损,严重的表现为鼻腔外露、鼻孔粘连、闭锁等;⑥吸入硫酸气体可发生呼吸道吸入性损伤,轻者为咽喉、气管、支气管损伤,表现出咽痛、咳嗽、声音嘶哑。重者可致支气管、毛细气管、肺泡损伤,表现胸闷、呼吸困难、发绀、咯大量泡沫或粉红色泡沫样痰、广泛性肺水肿,X胸片透亮度增高,严重者57天可随痰液咯出脱落的片状、条状或管套状的气管、支气管、细支气管的内膜组织,甚至发生气管贯通;⑦硫酸进入消化道,口腔、咽、食道及胃黏膜组织马上出现烧灼性疼痛,黏膜呈凝固性片状剥脱。患者表现恶心、呕吐,吐出带有黑色血性物质,严重者出现胃肠道穿孔,愈合后常因瘢痕增生、挛缩、造成食道、贲门等狭窄甚至闭塞。浓硫酸经消化道吸取可发生中毒性休克死亡。

【治疗技术】

被硫酸烧伤后应迅速去除污染的衣物,马上用大量清水反复冲洗创面,时间不得少于2030分钟,目的是将硫酸反应的热量随冲洗液消散,降低残留在创面的硫酸浓度。对于小面积散点状的浅度烧伤,创面冲洗后涂抹MEBO即可,不必住院观察,创面自愈。硫酸引起的大面积深度烧伤临床应高度重视,注重创面愈合后的生活质量,减少伤员的伤残率,保护患者的劳动能力,选择适宜的治疗方式。

MEBT/MEBO创面处理,经过大量流动清水冲洗后,若创面无特殊污染可以用生理盐水与其浸泡的湿纱布清洁创面,浅Ⅱ度、深Ⅱ度浅型、深Ⅱ度深型、Ⅲ度浅型、Ⅲ度深型创面使用MEBO及操作技术,参见相关章节。早期的Ⅲ度深型焦痂金属压舌板搔刮、可用手术刀作“#”型切划减张,切划线间隔距离约051cm,深度达到脂肪层见到点状渗血为度。用滚轴刀薄化削痂,深度应达到焦痂基底部。面部、耳廓、颈部尽量采取暴露,创面要勤给MEBO、勤清理液化物与分泌物,使创面湿润而不浸渍。清洁创面要做到轻柔、尽可能做到不疼痛、不出血、不损伤正常组织。残余创面超过5周,估计不能生理修复的应采取自体皮移植。痊愈的新生皮肤要做好保护,早用美宝瘢痕平、美宝止痒霜防瘢、止痒。瘢痕增生期局部可用美宝瘢痕平配合弹力绷布、弹力套压迫。整形手术原则应在瘢痕软化或成熟期施行,但对眼外翻、小嘴畸形者可以提前作整形术。

1)伤后首次冲洗时间对创面影响浓硫酸(98%左右)烧伤6秒钟以上,可造成Ⅲ度创面。可见浓硫酸对皮肤损害是短短数分钟形成的。因此认为创面形成主要取决于硫酸浓度及作用时间。首次冲洗必须于35秒钟内实施,创面一旦形成,持续冲洗时间与创面深度无明确因果关系。

2)创面pH值测定创面经清水冲洗30分钟以上,用pH试纸法测定痂皮pH值为12。经MEBT/MEBO治疗16天后创面渗出物、液化物清除后,连续5天用pH试纸法测定痂皮或创面pH值为57,同时做创面坏死组织匀浆pH值测定亦为57,说明创面冲洗并不能完全改变痂皮的酸性状态,早期MEBT/MEBO治疗可起到中和创面坏死组织酸、引流创面坏死组织酸作用;痂皮搔刮、手术切划、耕耘MEBT/MEBO治疗易于渗透,使创面坏死组织内pH值与创面表层pH值相同,说明创面治疗方法有效,同时对于硫酸烧伤创面修复,促进再生也十分重要。

消化道被硫酸灼伤,应马上用MEBO内服,可起到排泄酸、中和酸的作用,同时对胃黏膜有修复和保护作用,无条件者也可服氧化镁悬浮液、蛋清、牛奶、豆奶、豆浆、淀粉糊、花生油或氢氧化铝凝胶等。坏死黏膜脱落后配合缓慢吞服止血剂及抗生素预防出血和感染。如果合并胃肠道穿孔,可紧急施行胃肠造瘘术或胃肠穿孔修补或胃切除术。呼吸道吸入性损伤者应早期吸氧、雾化吸入地塞米松、庆大霉素及排痰剂,监测血氧饱和度及血气分析,有喉头水肿、低动脉血氧饱和度及血气分析异常者应早作气管切开。

【注意事项】

硫酸作为一种强酸其腐蚀性是极高的,生活中常接触到的为浓度极高的98%硫酸,故一旦皮肤接触其损伤程度是严重的。硫酸烧伤创面形成是在极短时间内形成的,可见掌握正确的现场急救和MEBT/MEBO救治方法是非常重要的。在伤后极短时间内用大量自来水、清水冲洗,对于清除创面硫酸或降低其浓度减少进一步损伤是急救的基础。对于深度烧伤,及时耕耘、切划痂皮MEBT/MEBO治疗,促进再生,加快创面愈合,减少瘢痕形成,提高病人生活质量是治疗关键。

硫酸液态时作用最强,与水混合可产生大量的热能,大量流动清水冲洗达到2030min使热能基本消失,然后涂MEBO治疗。MEBO作用于创面,阻止了空气对神经末梢的刺激,能较好地解除立毛肌痉挛,故有显著的止痛作用。温化后的MEBO渗入创面组织,使坏死组织发生水解、酶解、酸败、皂化等酯化反应,使坏死组织以液化方式由表入里地排到创面外层,同时也排出了残余的硫酸化合物,阻止深部组织的损伤。

硫酸烧伤诊治注意要点如下:①硫酸烧伤创面水疱不明显,不能以有无水疱判断烧伤深度;②硫酸多处烧伤者,冲洗应先顾及头面部、眼睛、腋窝、会阴等部位;③硫酸大面积烧伤者,要注意吸取中毒;④消化道灼伤,原则上不作插管洗胃,不可服碳酸氢钠等产气性中和药物;⑤规范用MEBT/MEBO治疗;⑥面、耳廓烧伤者,外耳道应塞消毒干棉球防止流入渗液。

[病例]患者,男,34岁,硫酸烧伤,面积60%(深Ⅱ度30%,浅Ⅲ度30%)创面焦痂呈黑色和棕褐色,外涂MEBO保护创面组织(图2291)。

 

创面无疤痕愈合,新生的皮肤外观和弹性良好(伤后71,2294)。

 

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