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第七节 溴烧伤治疗技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
 

【临床特点】 

1 溴烧伤临床特点

溴属卤族元素,接触后迅速造成皮肤烧伤。编辑报道溴烧伤早期创面呈Ⅰ度~浅Ⅱ度表现,棕红色,稍肿胀,表皮多完整。先是水疱、渗液,逐渐坏死、溃疡,长期难以愈合。小面积烧伤只要及时冲洗,经适当MEBT/MEBO治疗均能使创面短期内愈合,但大面积烧伤时,由于溴可经呼吸道特别是皮肤创面广泛吸取,可造成皮肤的二次损伤甚至是持续性损伤,即溴有刺鼻臭味,在空气中形成溴化氢。呼吸道吸入溴化物可刺激黏膜发生声门痉挛、咳嗽、胸闷。 吸入高浓度溴蒸气马上表现咽喉发干、疼痛、咳嗽、流泪、大量流涎、呼出臭味气体,严重者发生气喘、呼吸困难。其作用机理如下:①创面清洗时溴与水发生反应生成溴酸和次溴酸,其中次溴酸为强氧化剂,可造成皮肤的氧化作用损伤;②随汗液及渗出液排出的溴继续上述反应,造成溴酸及次溴酸对创面的持续性损伤。从而表现出明显的创面进行性加深。

2机体内溴含量及其对脏器的损害

正常人体含微量溴但不易测出,一般认为血溴化物正常值<2mg%。大面积溴烧伤合并溴中毒时对机体的一系列损伤有如下表现。

1)呼吸系统溴挥发性强,易溶于水,溴气吸入可直接损伤气管上皮细胞,出现明显的鼻咽炎及上呼吸道刺激症状,较大面积烧伤常伴有吸入性损伤,溴烧伤治疗中不可忽视肺水肿的预防。

2)循环系统①溴化物是一种中枢抑制剂,大面积烧伤导致机体耐受力下降时,较高浓度的溴化物可抑制下级中枢和脊髓,特别是抑制血管运动中枢,使血管平滑肌张力下降导致低血压;或作用于神经传导系统,抑制NA的释放而产生阻断肾上腺素能神经作用;②纠正低血容量时,短时间内大量补液,缺氧组织再灌流后,大量氧自由基产生造成细胞组织的直接损害,毛细血管通透性增高,从而触发内脏功能衰竭,即再灌注损伤;③溴及溴酸吸取中毒,使酸中毒不易纠正,影响血管活性药物的作用。

3)对神经中枢的损害上述几方面均可导致脑组织的缺血性缺氧,加之溴对中枢直接的抑制作用而诱发中毒性脑病,如表现频繁呕吐、中枢性高热、呕吐咖啡色物质、心率下降、昏迷、谵妄及循环衰竭等临床症状。

4)肾脏的损害①低血压及有效循环量的减少,肾脏严重缺血,加之大面积烧伤后烧伤毒素的作用导致急性肾功能不全;②溴在肺及创面上与水反应生成的溴酸可能会被重新吸取,从肾脏排出时造成对肾脏的直接损害,其中溴酸进入人体内不易离解,其强力的组织毒性可引起急性肾小管坏死;③再灌注损伤对肾脏的作用。

5)胃肠道损害高浓度的溴吸取中毒。由于其对胃肠道黏膜的刺激作用与腐蚀作用而引起恶心、呕吐等症状,大面积烧伤后胃肠道黏膜急性缺血,诱发应激性溃疡。

总之,大面积溴烧伤合并溴中毒时,说明溴吸取严重,加之全身大面积烧伤致疼痛、失液、低血容量、缺氧及烧伤毒素的联合作用,造成机体免疫力及应激能力下降,对溴及溴化物的耐受力降低,而敏感性增加,并由此导致机体的一系列损伤。中毒者通常表现恶心、呕吐、头痛、失眠、抑郁,偶有偏执狂、定向力丧失、幻觉、共济失调、视力模糊、眼球震颤、瞳孔不规则、对光反射迟钝等,甚至发生心律不齐、休克,或者呼吸困难、发绀、皮肤发疹、窒息、肺水肿和充血性心力衰竭。

【治疗技术】

1治疗原则

1)皮肤、眼烧伤后,现场马上用大量流动清水冲洗创面。创面使用MEBT/MEBO可参照酸烧伤治疗方法。无条件者可用5%碳酸氢钠溶液湿敷24小时,或2%碳酸氢钠溶液冲洗30min

2)对吸入性损伤和中毒者,吸入性损伤和中毒与一般吸入性损伤和急性中毒处理相似,另外可饮入大量盐水48g/d,或氯化铵58g/d,静脉输入生理盐水至少1 5002 000mL,促使溴通过尿液排出。因为溴离子在体内的分布与氯离子相同,并可互相代替,二者等量由肾排出。所以补充氯化钠(食盐、生理盐水、氯化铵等),则氯离子排出增加,也可加速溴的排出。

2创面及时有效清洗和MEBO的应用

溴烧伤创面处理的关键在于及时有效地清除残留的溴,避免前述的二次损伤或持续性损伤的发生。以往溴烧伤创面常用酒精、氨水、松节油所配制药剂擦洗,应用于大面积溴烧伤时可使创面蛋白凝固,组织干燥脱水,加重创面损伤,同时疼痛剧烈,难以持续应用。编辑认为MEBO由于其独特的制剂特点及药理作用,外用于溴烧伤创面可马上阻止溴对创面的损伤,同时又由于药物自身的温化消耗,及时和持续地“中和”溴及溴酸并以其“自动引流”作用将溴等清除出创面,并随汗液、渗出液、分泌液等排出,避免毒物的再吸取和对创面的持续损伤,从而达到既治疗烧伤组织,又治疗溴中毒的目的。

3急性溴中毒的处理

由于溴在体内排泄缓慢,大面积溴烧伤常合并急性溴中毒时,如何促使溴尽快排出,是解除中毒、保护脏器、避免并发症的关键。编辑认为大面积溴烧伤早期治疗应注意以下几点:

1)根据烧伤面积保持足够的补液量。因氯离子能促进体内溴离子的排出,病人情况许可时也可口服食盐制剂,同时注意入院早期的纠酸、利尿治疗。

2)溴烧伤早期可试用硫代硫酸钠静注或静滴,利用其与溴离子的置换反应达到解毒的目的,但在补液量不足,血压下降时应慎用。

3)休克期出现中枢抑制症状时,应考虑及时足量的应用中枢兴奋剂,因大剂量咖啡能直接兴奋血管运动中枢,对中枢抑制引起的循环虚脱有升压作用。

4)条件许可时,大面积溴烧伤应考虑尽早行透析治疗,腹膜透析和血液透析都是可靠而有效的治疗方法,它不仅能直接透出肾衰后体内蓄积的各种有毒物质,还能透出已吸取的游离溴及溴化物。

4溴素烧伤是一种特殊类型的化学烧伤,在处理上有其特殊性,处理不当会导致严重后果。

治疗措施早期入院病人,先用大量的清水冲洗,然后用无菌生理盐水或新洁尔灭冲洗。有水疱者,剪开水疱放出疱液,用无菌纱布沾干创面。将MEBO直接涂于创面,厚度约1mm左右,每3小时涂药1次,4天后根据创面情况调整用药次数和涂药厚度,及时清除创面液化坏死组织,始终保持创面有药。

【注意事项】

1溴的化学性质

溴的化学性质特别活泼,几乎能与所有的元素反应生成相应的化合物。溴常用于医药(溴化钾、溴化钠等作为镇静剂)、农药生产、石油化工、工业试剂、染料、摄影材料(照相器材)、有机化合物合成(合成纤维)、冶金、食品加工等。 溴遇少量水放出生态氧和氢溴酸对创面加重损伤,故冲洗时间要足够长。溴挥发性大,眼和呼吸道损伤程度较氯气重。溴(Br2)为暗棕色发烟液体,沸点588℃,略溶于水,饱和液呈黄色。有刺鼻臭味,在空气中形成溴化氢。溴离子在体内分布与氯离子相同,并可互相代替,二者等量从肾脏排出。补充氯化钠、生理盐水、氯化铵等,在氯离子排出的同时也增加了溴离子的排出。因此在救治溴烧伤中毒时可以增加氯化钠的用量。

2创面的早期处理

以往对溴素皮肤烧伤的早期处理一般采用两种方法,一是清水冲洗—酒精冲洗—10%的硫代硫酸钠溶液或碳酸氢钠冲洗;二是清水冲洗—酒精、四氯化碳、松节油混合物(浓度为121)冲洗。酒精具有扩张毛细血管增强血运的作用,可促进溴(Br2)的吸取,同时酒精可使新鲜的组织细胞蛋白变性,加重创面的损伤。四氯化碳和松节油被人体吸取后,本身就对中枢神经系统有毒性作用,会加重溴的毒性作用。

3作用机

病人就诊后用大量清水及无菌生理盐水冲洗后及时涂用MEBO,不但克服了以往对溴素皮肤烧伤的早期处理方法的弱点,而且能将创面残留的溴及时除去,从而减轻了对局部组织和全身系统的影响。

1MEBO的特殊中和作用。

2)利用其本身所独具的自动引流作用,使创面残留的Br2不断地排出。本组病人应用MEBO治疗后无一例出现临床中毒症状。

3)及时清除溴素烧伤创面的焦痂,溴为一种强烈的氧化剂,与皮肤接触后夺取组织中水分形成氨溴酸(Br2H2O=2HBrO2),使组织蛋白凝固坏死,特别是深Ⅱ度烧伤创面形成一层厚的痂皮,创面干燥,边缘清楚,凹陷。一般的治疗痂皮脱落时间长,不利于创面的观察与治疗,住院时间长,且留有疤痕。MEBO有酸败、皂化、酶解、水解等作用使焦痂很快脱落。本组一例深Ⅱ度烧伤病人,在外院用磺胺嘧啶银治疗3天,创面形成一层棕黄色焦痂,质硬、干燥,病人有极度的紧缩不适和疼痛。使用MEBO治疗5天,创面焦痂开始软化,且渐渐清除。虽然住院时间较其他病人长,但创面愈合良好,无疤痕生成。

4MEBO具有特殊的止痛作用和抗感染作用。以往治疗溴烧伤病人难于解决创面疼痛问题,病人极度痛苦,通常用止痛针来维持,且效果不理想。所有病人涂用MEBO后,疼痛很快缓解,且该组病人无一例发生创面感染。

综上所述,对于溴素烧伤的病人,应用MEBO治疗后,能够克服以往对溴素皮肤烧伤治疗方法的许多缺点,及时清除创面残存的溴,及时清除焦痂,不疼痛,不感染。

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