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第三节 全身冷伤治疗技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
【临床特点】
1概念
中心温度低于 35℃称为全身冷伤即冻僵。全身冷伤可分为原发性(外伤)或继发性(其他疾病),多发生于醉酒、野外作业遇大风雪、寒流或坠入冰水等意外情况。
2症状
症状的发展取决于患者的年龄、暴露于冰冷环境的时间、范围、程度以及原有疾病、饮酒或服用药品等。冻僵通常在不知不觉中发生,以致无论是受害者或其他人都措手不及。 症状:①开始为寒战、苍白、发绀、疲乏、无力等,继而出现肢体僵硬、幻觉或意识模糊;②严重者出现昏迷、心律失常、呼吸抑制以致死亡;③常可发生心室纤颤、低血压、休克、呼吸道分泌物多或肺水肿,尿少或肾衰,也可发生其他脏器的功能衰竭;④体温过低(冻僵),体温过低主要见于人体暴露于外界冷环境中。尚可见于婴儿全身麻醉时、服用过量镇静催眠药物(冬眠灵)等。冻僵的人可能跌倒、精神恍惚或完全躺下不动,导致死亡。
3 低温程度划分
当中心温度不便检测时,用肛门温度计,插入肛门内 5~12cm 测定中心体温。
(1)重度直肠温度<30℃,昏迷,心跳呼吸减慢,随后心率失常、心跳骤停。
(2)中度直肠温度30~32℃,意识差,动作迟缓,瞳孔扩大,脉搏微弱。
(3)轻度直肠温度32~35℃,皮肤苍白僵硬,病人寒颤。
4诊断要点
(1)体温低通常是患者被送到急诊室时的唯一表现。
(2)虚弱乏力、易累、易睡或反应迟滞、定向力障碍。
(3)深部体温可变化于25~35℃。口表或腋表不能使用,必须使用标有35℃以下刻度的特别温度计①32℃时出现昏沉、谵语或极度兴奋,随温度降低而进行性昏迷、心动过缓、低血压、呼吸弱等;② 32℃以下常无寒颤,表明温度调节机制的衰竭;③直肠温度30℃以下病人很快出现反应丧失,脉搏慢而弱,甚至摸不到。
(4)中心体温在28℃以下时可以自动发生心室纤颤和心跳停止。因此,一切复苏措施失败的低温病人不能被认定为死亡,除非其恢复温暖后仍不能复苏。
(5)辅助检查ECG各个传导间期延长,心房纤颤常见。低血糖、低血镁、低血磷常见,特别是在酒醉者。血钾、血钠可高可低。
(6)并发症代谢性酸中毒、肺炎、胰腺炎、肾功能衰竭、菌血症、心室纤颤均可发生,复温时可发生心室纤颤。
(7)基础疾病简短采集有关暴露于低温的病史(问病人亲属或见证人),行一般体检和实验以决定是否为低温症。检查应包括肾功能、甲状腺功能、肾上腺功能、细菌培养等,以便区别尿毒症、黏液性水肿等。
【治疗技术】
迅速复温,可采用温水、电热毯、红外线等体表复温;亦可行温水洗胃或灌肠、体外循环血液加温等体内复温。快速复温方法及冻伤创面MEBO治疗见本章第二节;防治休克,补液,应用血管活性剂等;维持呼吸功能,保持呼吸道通畅、吸氧,应用呼吸兴奋剂,防治肺部感染;应用利尿剂;纠正水、电解质和酸碱失衡;维持营养;应用抗菌素;处理伴发的局部冻伤。
编辑报道,经MEBO治愈的一例重度液氯冻伤患者抢救过程具有代表意义,供同道参考。氯属卤族元素,沸点为-34℃,液氯可造成严重冻伤。文中指出MEBO对该类损伤的临床实用价值。同时指出冻伤创面正确应用MEBT以及全身综合治疗措施是治疗液氯冻伤不可忽视的两个方面。
[病例]患者,男,29岁。1991年8月15日下午在维修液氯贮罐时,贮罐阀门突然断裂,大量液氯喷射在患者颜面、颈部、上半身及双臂,并且巨大压力的冲击将其击倒在地。入院检查:神志清晰,表情痛苦,呼吸急促,颜面、颈部、双臂大部分及前胸、腹皮肤呈黑褐色,可见细小水疱。肺下野可听到散在湿啰音,心脏未见异常。
入院诊断:①重度液氯冻伤,Ⅲ度面积25%;②急性中度氯气中毒,化学性肺炎。
治疗经过:入院后马上给予大量清水冲洗创面约30min,然后创面外涂MEBO厚约1mm,采用暴露疗法每3小时换药1次,同时通过静脉给予糖皮质激素、氨茶碱、6542及抗生素等以防治中毒性肺水肿痉挛。入院第6天,呼吸系统症状基本消除,冻伤创面开始液化,病情平稳。采用湿润暴露常规疗法,住院35天,创面愈合出院。患处皮肤无疤痕,弹性良好,愈后两个冬季随访冻伤无复发及痛、痒等后遗症。
【注意事项】
1现场急救
①全身冻伤,体温降到20℃以下就很危险。此时一定不要睡觉,强打精神并振作活动是很重要的;②当全身冻伤者出现脉搏、呼吸变慢时,就要保证呼吸道畅通,并进行人工呼吸和心脏按摩。要渐渐使身体恢复温度,然后速去医院;③冻伤创面应避免进行抽空水疱,保持完整;运动受损肢体或身体;使用抗凝药、皮质激素、血管扩张药。
2氯对机体的影响
氯(Cl2)是一种黄绿色有剧烈窒息性的气体,原子量3545,密度3214g/L,凝点-10098℃,沸点-346℃,在高压下液化为液氯,遇水生成盐酸和次氯酸,液氯对皮肤和黏膜有强烈的刺激性和腐蚀性,低温接触后可迅速造成皮肤灼伤和冻伤双重创伤。液氯冻伤创面呈褐色,稍肿胀,表皮多完整,小面积冻伤或灼伤只要及时冲洗,MEBT/MEBO治疗能使创面短期内愈合,大面积冻伤时,由于氯经皮肤创面广泛吸取,造成皮肤的二次损伤甚至是持续性损伤。其作用机理如下:
(1)创面清洗时氯与水发生反应,生成盐酸和次氯酸,其中次氯酸为强氯化剂,可造成皮肤的氧化作用损伤。
(2)随汗液及渗出液排出的氯继续上述反应,造成盐酸放次氯酸对创面的持续性损伤。创面呈明显的进行性加深。
(3)液氯常温下迅速转变为气态氯,氯被吸入呼吸道与黏膜接触,与水发生反应,生成盐酸和次氯酸,尤以后者更具明显的生物活性,它可穿透细胞膜,破坏其完整性与通透性,从而引起组织炎性水肿、充血,甚至坏死。由于肺泡壁毛细血管通透性增加,致肺泡壁-气-液屏障破坏,大量浆液渗向肺间质及肺泡,形成肺水肿。此外,呼吸道黏膜内的末梢感受器受到刺激,还可造成局部平滑肌痉挛,加剧通气障碍,导致缺氧。吸入高浓度的氯,还可引起迷走神经反射性心跳停止或喉头痉挛而发生“猝死型”死亡。
(4)肺水肿的预防,较大面积的液氯冻伤和(或)灼伤常伴有吸入性损伤,所以治疗冻伤、灼伤的同时不可忽视肺水肿的预防。
3治疗问题
液氯冻伤创面处理的关键在于及时有效地清除残留的氯,避免持续性损伤的发生。
(1)MEBT/MEBO制剂特点及药理作用①MEBO外用于创面可马上阻止氯对创面的损伤,同时又由于药物自身的温化消耗,及时、持续地 “中和”氯、盐酸及次氯酸,以其“自动引流”作用将它们清除出创面,并随汗液、渗出液、分泌液等排出,避免毒物的再吸取和对创面持续损伤,从而达到既治疗冻伤组织,又治疗氯中毒的目的;②大面积液氯冻伤、灼伤常合并急性氯中毒,氯主要损伤呼吸系统,造成化学损伤。纠正低氧血症是解除氯中毒、保护脏器、避免并发症发生的关键。
(2)编辑认为大面积液氯冻伤合并中毒的早期治疗应注意以下几点:①根据液氯冻伤面积制定补液方案,切勿因补液过量促发肺水肿而加重低氧血症;②及早应用平喘、抗炎药物,保持呼吸道畅通;③加强心肌收缩力,扩张血管,改善微循环,增加组织供氧,同时注意入院早期的纠酸、利尿治疗;④加强护理,患者要卧床休息,限制活动,密切观察病情变化。
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