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第二节 烧伤瘢痕防治与功能康复技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
     
【临床特点】
烧伤意外发生后大多数患者都会被送到专科医院救治,并在生命保全、创面愈合后出院。但是,是不是创面愈合就意味着治疗的结束呢?患者所残留的瘢痕增生、关节挛缩、皮肤瘙痒、肌力下降等都是最常见的烧伤后遗症,患者往往还会因此出现生活自理能力低下、心理障碍、就业困难等问题。其中,瘢痕增生和关节挛缩对患者困扰最大,也是其他问题的根本。
烧伤创面愈合后,瘢痕组织开始增生。 那么,烧伤患者应该如何进行康复治疗?瘢痕的特性是增厚、变硬,而且会有向心挛缩的拉力,所以患者会有紧绷感,在关节处就会导致关节挛缩而影响肢体功能活动。此外,因为瘢痕的本质就是增生,在增生的过程中几乎所有患者都会出现不同程度的瘢痕瘙痒。瘢痕增生是烧伤后关节挛缩的主要原因。同时,传统干燥疗法所致干硬的烧伤痂皮使关节制动,导致关节内粘连,关节囊及关节韧带挛缩,肌肉短缩以及关节周围组织本身的损伤都会导致关节挛缩、活动受限。康复护理又能发挥哪些作用?
烧伤康复是指烧伤再生复原,即烧伤功能复原,简称烧伤康复医疗。是研究利用美宝疤痕平软膏药物、物理治疗和功能锻炼达到预防、缓解、治疗残疾和创伤的一门科学。尤其是烧伤后期的康复治疗,存在着形态与功能的完整问题。随着再生医疗的发展,已完全肯定了综合治疗的必要性,有效的物理治疗+美宝疤痕平软膏药物+压力疗法三合一综合治疗措施及康复医疗均具有特殊显著的疗效,特别是康复医疗不仅有助于消除病人忧郁的心理状态,而且通过功能锻炼能够加速体力的恢复,实施再生医疗需强调早期进行,在避免引起剧烈疼痛的情况下,对病人实施早期的再生医疗能取得满意的疗效,已被临床实践所证实。
1创面康复护理
在烧伤早期,进行正确的体位摆放、适量的床边功能训练和合理地应用矫形器能有效地预防关节挛缩的发生。这一时期,康复治疗的实施情况会对患者日后的功能恢复起到关键性的影响。
(1)深Ⅱ度烧伤创面初步愈合期是瘢痕防治的第一阶段,其护理措施为:①MEBT/MEBO维持其生理环境,促进表皮干细胞分化增殖、再生;②烧伤后期MEBO用量应减少,只要在湿润的环境下顺应皮肤剖解自然状态的愈合即可;③创面初愈后再经2个疗程(40~50天)康复护理。
(2)深Ⅱ度烧伤创面初愈后皮肤功能恢复期为第二阶段,其护理措施包括:①保持床铺清洁、平整;②保护皮肤清洁,应用柔软的毛巾轻轻擦洗,防止摩擦出小水疱或擦破新生皮肤;③新愈合的皮肤角化脱屑时,局部涂MEBO可达到润滑及减少摩擦作用;④瘢痕疼痛瘙痒症状明显时可应用美宝瘢痕平、美宝皮康霜,必要时服用苯海拉明、息斯敏等组织胺类药物亦能部分解除症状。
(3)深Ⅱ度烧伤皮肤弹性恢复期为第三阶段,此期仍需用MEBO外涂进行生理调控,反之增生性瘢痕仍有发生的可能。
2压力治疗
压力治疗是预防和治疗瘢痕增生最有效的方法之一,具体措施是让患者穿戴用弹力材料制作的压力衣或压力套。一旦创面愈合就应该马上实施,一般要求患者坚持24小时穿戴,持续6个月甚至两年时间。
3功能训练在烧伤治疗中的基本原则
当严重烧伤病人平稳渡过休克、感染液化期,创面进入修复,此时伤区坏死组织已基本液化去除,创基呈现红润的肉芽颗粒,皮钉、皮岛生长良好,即可开始健肢锻炼,进行患肢静力性肌肉收缩运动及邻近关节的主要运动。功能训练的重点是关节活动度和日常生活活动能力的训练。根据患者的具体情况,可能还需要进行肌力、耐力、手功能、平衡、协调以及步态和步行能力的训练。其中,关节活动度的训练可选择被动运动、持续牵伸、关节牵引、关节松动、水中运动等多种治疗技术。
(1)连续治疗医疗康复功能锻炼一般要每日2~3次坚持配合至创面修复,锻炼中应注意全身与局部相结合,以患者不感疼痛,患处不出血,舒适为宜。
(2)循序渐进医疗康复功能锻炼运动强度由弱到强、由小到大、由易到难,运动的顺序是从小关节轻微的被动运动开始,逐步过渡到大关节的被动运动或主动运动,使受伤肢体逐步适应,并在不断地适应过程中扩大运动锻炼的幅度和范围,运动时,避免出现剧烈的疼痛,突然加大运动强度或动作粗暴易造成损伤。
(3)个别对待按烧伤的严重程度及本人的具体情况,针对不同伤情、不同部位、不同功能及体质处理病情。运动的方式和运动量也应根据性别差异予以改变和调整,在整体、局部运动锻炼过程中,必须加强观察、护理,严格掌握适应证,发现不良反应及时修改治疗方式及改变运动量,并做到定期评定治疗效果。
(4)禁忌证医疗康复功能锻炼禁止在病人感染、体温升高超过375℃以上时进行,创面活动性疼痛,有全身感染症状或严重合并症时,对某些活动应加以限制。
4常用的康复功能锻炼方法
姿势体位护理。常用于深度烧伤创面修复期中或植皮手术后,其目的是通过保持伤区关节于功能位置来维持关节功能,防止瘢痕生长、挛缩。通常采用的功能位置:①腕关节保持轻度背曲位约30°~40°;②掌指关节保持微屈的对指位;③指间关节保持微屈(手应处于功能位)。④膝关节保持屈曲15°~30°;⑤髋关节外展150°,屈曲30°~40°;⑥踝关节保持90°。
5按摩
适用于烧伤后期治疗中及各种创伤愈合后,以软化局部瘢痕为主,用美宝疤痕平软膏为介质外涂创面后,以按揉弹拢的轻手法,逐渐增加手法强度,以不用重力摩擦瘢痕为宜,按摩时需沿着肌肉、肌腱的走行方向进行,每天按摩3~4次,各部位每次5分钟以上。
6被动活动
适用于烧伤早期,主要利用器械或在医务人员帮助下实施的主动或被动活动,此法多用于解除关节挛缩,但用力必须缓慢,以免造成牵拉伤。如果运动后疼痛不加重或活动范围增大,说明运动量合适,每天1~2次,每次使受伤关节向各轴位方向被动运动3~5次,手部肌腱手术后更应尽早开始被动运动。适时进行体疗和按摩,尽早协助病人恢复卧、坐、站立、行走、跑跳以及手的捏、挟、抓、握等功能。按摩前外涂美宝疤痕平软膏,注意手法轻柔,以按压法和揉法结合应用,并不断移动位置,勿总停留在一处,以免产生水疱。在按摩的基础上被动活动各关节,逐渐加大力度。
7主动运(活)动
(1)烧伤早期活动伤后48小时即向病人讲清功能锻炼的意义,并教给病人主动活动的方法,使其主动配合。注意主动活动时间每次15~30min,每日至少3~4次,可在床上进行;应鼓励病人早期下床活动,上肢烧伤者手臂抬高过头,下肢烧伤者主动活动可增进下肢耐力,减少痉挛。
(2)烧伤后期运动,需强调主动运动。主动运动分徒手运动、器械运动和持器械运动,以此来调动病人的主观能动作用,促进身心的全部康复,每次练习时间为20~30分钟。方法如下:①徒手运动:要求运动时各关节在正常活动范围进行锻炼。②器械治疗:采用特定器械进行康复功能锻炼如:手指助力练习器、前臂旋转功能练习器、分指练习器。③持器械运动:如手持体操棒、木棒、保健球、哑铃等。④矫形器应用:对于部分严重烧伤的患者,在挛缩和畸形不可避免的情况下,装配和使用合适的矫形器或辅助用具是其重新获得功能的最有效途径。
8心理护理
受伤后患者承受着巨大的心理压力,针对不同时期的心理状况,适时地接受正确的心理疏导,保持一种平稳积极乐观的心态,是保证其他康复治疗顺利实施从而取得最佳康复效果的基础。心理康复护理应使患者及亲属认识到配合完成康复护理过程的重要性,并懂得如何与患者和医生配合,过分的家庭温情可强化患者的逃避行为,但过于冷淡也不利于患者重新建立自信心。护士可经常与患者及亲属接触,让他们了解MEBT/MEBO的特点、疗效、作用原理和康复护理过程,以争取积极合作与协助。患者将要出院时,要充分做好出院引导,提高和巩固其回到社会中的信心,消除再度出现的恐惧心理。后期康复护理需与患者的日常活动结合起来,提高心理康复护理顺应性,减少精神创伤,具有目标导向的个人或集体心理护理常常有效。
9其他康复治疗
水疗、超声波、蜡疗、中药熏蒸等疗法对烧伤后的关节僵硬、瘢痕瘙痒等症状均有不同程度的疗效。如:①蜡饼法方法是将加热溶化的石蜡倒入浅盘中,厚度约2cm,待冷却至45~55℃而成饼状后,从盘中取出放在患部,再用油布和棉垫包好,适合于较大面积的治疗;②刷蜡法适用于脸部理疗。方法是将石蜡加热溶化至60~65℃,用毛刷将蜡涂于治疗部位,反复涂刷达1~2cm,再用油布和棉垫保温;③蜡浴法适用于手足治疗。方法是先在治疗部位涂刷一层蜡,然后迅速浸入50~60℃蜡液中。
10彻底性康复
我院对于烧伤后遗症的康复治疗如增生性瘢痕的预防与治疗,治疗烧烫伤与防疤治疗同时进行,即MEBT/MEBO使烧烫伤创面愈合后,开始在新生的表皮上给予美宝疤痕平软膏涂抹,忌用力按摩。对于质地稍硬的增生性瘢痕,可配合理疗机物理治疗,同时美宝疤痕平软膏按摩后在疤痕上平涂上2mm厚的瘢痕,凡士林药纱覆盖,纸板弹力绷带加压包扎,能起到显著的治疗效果。
11职业康复
功能改善后,重返工作岗位是每一位患者的愿望,但是对大部分严重烧伤的患者来说,进行职业康复是重新就业前必不可少的一件事情。职业康复训练能够达到就业要求的基本体力,如端坐、站立、移动等;养成对工作的适应能力,如注意力、耐力、操作熟练程度及水平;适应工作单位的规则,如遵守上下班时间、安全操作、使用电话、语言交流等,最终使患者与健全人平等地参加劳动。就业训练内容:①一般能力,如手指手腕的灵活性、协调性等;②工作态度和成绩,如工作效率、自立性、自觉性、变换工作的适应性等;③工作耐受力;④社会性,如自信心、对别人的理解度、交流能力等。
 
【病例1】彭某某,女,20岁,因热压伤后半年左手指瘢痕挛缩,入院时,左手指掌侧瘢痕增生明显,挛缩屈曲,不能伸直,指蹼间隙变窄,小指呈弯曲外展位,关节活动正常,整体瘢痕硬,弹性差。中频、音频治疗仪理疗,美宝疤痕平软膏涂抹,中药纱布覆盖,设计与瘢痕大小相同的硬纸板,棉纱绷带缠绕成一定厚度后加压包扎。每天1次,治疗30天后,瘢痕较入院时平、软许多,手指基本能伸直。
【病例2】沈某某,男,37岁,因热塑料烫伤头面部6小时入院。入院时前额至右耳上发际创基蜡白,双眼周、颧部、鼻部及口周呈蜡黄色,质硬如皮革,以皮肤再生医疗技术规范治疗。治疗期间,对已先行愈合的创面予以美宝疤痕平软膏进行防疤治疗,方法同上,治疗60天后,前额及双眼周、颧部、鼻部浅表性瘢痕增生,弹性稍差,部分有色素沉着,口角缩小,瘢痕增生,目前防疤治疗当中。
【注意事项】
1治疗原则
正常皮肤汗腺结构特征是分泌部盘曲成团状,由单层矮柱状腺细胞组成,基膜明显,核圆形;导管部由双层染色较深的立方形细胞组成,从其皮肤深部上行,穿过表皮,开口于皮肤表面。在深Ⅱ度浅型烧伤,汗腺导管细胞以其深在而未受伤部分为模板,通过干细胞的分化、增殖形成它特有的三维结构而完全生理性修复,是衡量康复护理措施成功与否的标准。原则:①深Ⅱ度烧伤创面初步愈合期是瘢痕防治的第一阶段。由于烧伤损害与残存组织再生并存,促进再生,减轻和阻止进一步损害是此期的护理重点,并将促进残存有活力组织再生贯彻创面康复的始终;②深Ⅱ度烧伤创面初愈后皮肤功能恢复期为第二阶段。由于新皮汗腺、皮脂腺数量较少,表皮仍为鳞状上皮,细胞层次少,上皮平直,缺少乳突结构与真皮结合不牢。皮肤常干燥、皲裂、瘙痒,病人在床上摩擦或搔抓、碰撞出现水疱,水疱破溃后形成小创面不易愈合;③深Ⅱ度烧伤皮肤弹性恢复期为第三阶段,由于干细胞自我更新的内外环境均发生了改变,其中细胞的种类与数量均与正常的真皮有所不同,除了成纤维细胞改变外,其他细胞如黑色素细胞、郎罕氏细胞等均较正常皮肤明显减少,另一个重要特征就是细胞基质的异常沉积,表现为I型胶原蛋白的合成明显增加,而Ⅲ型胶原的合成减少,纤维结合蛋白的合成也明显增多。其他与汗腺发生有关的细胞外基质,如基质溶素、胶原酶等的代谢均发生紊乱。使新愈合皮肤组织失去其正常结构和功能。以上因素均会对新生皮肤表皮干细胞的分化增殖行为产生影响。
2姿势体位护理
由于烧伤患者通常希翼处于舒适的位置,也就是像胎儿样的屈曲体位,两腿屈曲,双上肢屈曲交叉于胸前,躯体屈曲,颈屈向胸前,在此体位下可进一步加重废用性强直。姿势体位护理事实上是对胎儿位的拮抗体位,但对每一个患者具体部位的位置,还应视病情而异。姿势体位护理通常并不妨碍MEBT/MEBO治疗,只要每天注意,便可最大限度地防止或减轻烧伤后潜在综合征。
3烧伤患者的心理状态
烧伤患者早期心理应激反应通常要经历三个不同而又有重叠的阶段:第一阶段为冲击阶段,其特征是认识有危险而产生的焦虑。承认自己受伤,需要把自己交付给别人,这样就有发生行为退化的可能,并可以退化到儿童状态。其特点:①以自我为中心;②兴趣变得有限;③在情绪上依赖于照顾他的家人;④全神贯注于自己的机体功能。患者常感到愤怒,有些患者将愤怒转向内部而变成抑郁。第二阶段为安定阶段,此时患者努力恢复心理上的平衡,控制焦虑和情绪紊乱,恢复到伤前的认识功能,使自己从应激的冲击中安定下来。第三个阶段为解决阶段,患者将自己的注意力转向应激源(烧伤),并努力配合治疗等。烧伤患者中、后期的心理反应是遗留瘢痕对个人容貌、肢体功能及社会活动与生活能力的影响。
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