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第四节 上肢瘢痕手术小创口治疗技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
 

【临床特点】

1腋部瘢痕挛缩畸形

腋部或腋窝邻近组织如胸、肩、背部的深度烧伤,均能致成腋窝部瘢痕挛缩畸形。以蹼状瘢痕最常见,可单独发生于前皱襞或后皱裂,亦可在前后皱裂同时发生。严重者可致侧胸壁与上臂粘连,或前后皱襞互相粘连,这些畸形可使肩关节的前后活动、外展、上举等功能受到部分或全部的限制。多数患者腋顶部可能存在有少部分正常皮肤,另外在腋窝部整复中可起桥梁作用,因此手术时应予保留。

2肘关节瘢痕挛缩

肘关节屈曲面皮肤较薄,皮下组织较少,而伸面皮肤较厚,皮下疏松结缔组织相对稍多。因此,肘关节烧伤后,瘢痕挛缩畸形常发生在肘窝,并以蹼状瘢痕多见。

3手部挛缩畸形

手是人的劳动器官,小关节多,活动强度大,是最易暴露、最灵活的肢体部位。手部烧伤后,若局部关节制动3周以上,易造成关节僵硬与强直,影响手的活动功能。如创面自然愈合或早期处理不当,常可产生挛缩瘢痕,引起各种畸形与功能障碍,对这类病人,晚期整复外科治疗有着迫切的需要,手部烧伤畸形,依据其烧伤部位与程度可分为手背、手掌瘢痕挛缩和残缺畸形等。

1)手背瘢痕挛缩特点这是较常见一种典型的手部严重烧伤畸形,主要由于手背部受深度烧伤后,早期处理不当而致。创面感染严重或损伤深部组织,如肌腱及关节等致创面长期不愈,再加组织水肿,长期干性痂皮制动,逐渐使正常手的横弓纵弓变形,最终发生瘢痕挛缩,形成典型的爪形畸形。体征是掌指关节的严重背屈及拇指内收畸形,病变有掌指关节半脱位或全脱位及掌骨头压迫性缺损、关节囊挛缩、关节内粘连、关节僵直等。

2)手掌瘢痕挛缩特点手掌烧伤后发生瘢痕挛缩,多见于儿童,轻度的瘢痕挛缩或挛缩瘢痕仅仅限于手指掌侧面,一般不致影响持捏与握拳功能,严重时大小鱼际及各指均被瘢痕牵向掌心,甚至产生握拳畸形,严重影响手的正常功能,甚至接近完全丧失。手掌皮肤与皮下组织较厚,还有掌腱膜与大小鱼际肌肉覆盖,因此,深部组织包括肌腱、神经、血管以及骨与关节很少受累。若手指长度处于屈曲位畸形,可导致腱膜挛缩,指神经、指动脉和屈肌腱的继发短缩,特别容易发生在处于发育过程中的儿童,如治疗过晚,常难以达到满意的手术整复。

【治疗技术】

1修复时机选择

瘢痕挛缩是一个渐进性的发展过程,随时间推移不断加重继发性损害程度。小儿关节部位烧伤瘢痕畸形如久不治疗还会影响骨骼的正常发育,进一步加重畸形。因此,上肢各部位瘢痕畸形修复时间也有所不同。

1)腋部、肘部瘢痕畸形一般待烧伤治愈后半年至一年施行整复手术,严重瘢痕挛缩因明显影响关节活动,应提早手术松解。

2)手部瘢痕畸形尤其是手背瘢痕挛缩,继发骨关节畸形远较手掌部瘢痕挛缩为重,整复手术应在烧伤愈后半年内施行,小儿可考虑创面愈合后3个月进行整复手术。时间过长,手术整复效果较差。

2腋部及肘部修复方式选择

1Z成形和五瓣法创口治疗腋部及肘部蹼状瘢痕或索状瘢痕,范围不广泛,周围有较多正常皮肤或松软瘢痕,挛缩不十分严重者,选用单Z、多Z或五瓣法行瘢痕松解。轻中度指蹼粘连应用上述方法开大、加深指蹼,效果较好。设计时应使上肢充分外展,以最紧张部为Z字形的中轴。中轴两侧的两个三角形皮瓣,应沿深筋膜表面游离。通过Z字成形术,一般可达到上肢外展功能位。腋窝部瘢痕较多或蹼状瘢痕较长时,可采用多Z字成形术,亦可选用V-Y成形术,或五瓣法成形术。值得注意的是剥离皮瓣时应有一定厚度,尤其是瘢痕瓣,否则易造成皮瓣血运障碍,甚至尖部坏死。术后即涂MEBO,行MEBT治疗。10天拆除缝线,继续涂MEBO,行MEBT护肤治疗15天,涂抹美宝疤痕平软膏治疗3个月以防瘢痕复发。

2)瘢痕粘连松解与游离植皮创口治疗在上述两种方法均不适用的广泛瘢痕粘连、邻近无可利用的正常皮肤时,则需松解瘢痕后,创面用游离植皮修复。适用于腋窝部瘢痕组织较厚、范围较广、挛缩较重的病例,手术应注意如下几点:①不要把切口切成直线,要切成锯齿状。瘢痕切除要彻底,松解要充分;②尽可能地使肩关节达到最大外展位。腋窝顶部残留的正常皮肤要保留;③术中避免损伤腋窝深层血管、神经,避免暴力外展。要尽量保护腋窝深筋膜的完整;④以0406mm的中厚自体皮移植于创面上,涂MEBO 23mm厚,然后纱布团打包固定,无菌纱布包扎;⑤术后应将上肢外展固定于外展90°位;⑥57天后首次启视敷料,观察皮片成活情况,常规涂MEBO,行MEBT治疗3周。3周后开始涂美宝疤痕平治疗3个月,这是保证患者功能恢复、防止瘢痕复发不可缺少的措施。尤其是温水清洗,均匀涂药,轻轻按摩,一定要坚持。

3手部深度烧伤后遗留的瘢痕组织限制了手的活动,造成畸形,病情严重者,尚可伴有骨骼、关节、韧带、肌腱等的继发病变。因此,治疗时应彻底切除瘢痕,尚须考虑二期肌腱修复、骨关节矫正手术。

1)手背部瘢痕松解小创口治疗常导致掌指关节背屈,近侧指关节屈曲畸形,严重者伴有肌腱、关节韧带的挛缩,极度背屈时可发生关节脱位或半脱位。后者除松解手背瘢痕、游离皮片移植修复创面外,应克氏针固定掌指关节于伸直位或屈曲位23周。如仍不能矫正掌指关节背屈畸形,则应考虑二期行侧副韧带切除、背侧关节囊切开或关节内粘连松解及关节成形术,或配合自体皮簇植皮术完成手术。术区及供区创面需使用MEBO纱布(将药膏与纱布用量比约1g30cm2)覆盖创面,外加无菌纱布包扎。2448小时打开外敷料,保留内层药纱外涂MEBO,每68小时半暴露一次或白天半暴露,夜间可包扎。 7~10天可揭开内层药纱观察创面情况,继续按要求用MEBO药至创面愈合后15天,随后用美宝疤痕平软膏维持治疗3个月。

2)手掌部瘢痕松解小创口治疗掌侧瘢痕挛缩时间较长者可伴有掌腱膜挛缩以及屈肌腱和指动脉、神经等组织短缩,必要时切开掌腱膜。如血管神经已经短缩,勉强伸直手指可造成血运障碍或神经损害,甚至指端坏死等不良后果。此时应在半伸直位上作游离植皮手术,完全矫正需待以后再次进行整复手术,逐步纠正。术毕即涂MEBO,行MEBT治疗。10天拆除缝线,继续涂MEBO以护肤治疗15天,涂抹美宝疤痕平软膏治疗3个月以防瘢痕复发。

3)指蹼松解小创口治疗在晚期手部烧伤整复治疗时,常遇到指蹼间瘢痕挛缩(包括虎口)的情况,处理时须视不同情况而选择不同方法,如仅为条索状瘢痕,可采用Z形手术解除;如瘢痕成片状,不宜设计Z形切口时,则可设计5个三角形组织瓣,将三角形瓣相互交替或交接缝合,以形成指蹼,最后在指蹼两侧的手指侧壁创面上进行游离皮片移植。切口及小创面涂MEBO治疗同前。

4功能锻炼

上肢各关节部位整复手术后,部分病人需继续进行理疗与体疗,促进患肢功能恢复,巩固手术效果。手部瘢痕松解后,手指的屈、伸功能锻炼更是手部功能恢复不可缺少的有效措施。

【注意事项】

1上肢瘢痕畸形患者的手术治疗

畸形部位有腋部、肘部、手部及腕部,手术方式有皮瓣法(Z字成形,五瓣法,筋膜皮瓣,局部旋转皮瓣),游离植皮法,并根据畸形的严重程度行骨关节、肌腱的矫正手术。遗留的缝合切口及小创口,1012天拆除缝线后,继续涂MEBO,行MEBT以护肤治疗15天,涂抹美宝疤痕平软膏治疗3个月以防瘢痕复发。经过术前认真检查,选择适当的手术时机和手术方式,配合术后功能锻炼,大部分患者取得了良好的手术效果。

2瘢痕体质人群的注意事项

应该强调,目前的MEBT/MEBO医疗手段,可使面部瘢痕及畸形的外观大为改观,但要求过高如与正常人肤色外形完全一样则是不现实的。瘢痕体质的人慎作面部、肢体、躯干文身祛除整容术,因其瘢痕切除后仍可在新的整修切口处再形成瘢痕,术后涂抹美宝疤痕平36个月治疗,亦不能完全解决所有问题。

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