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第六节 会阴部瘢痕手术小创口治疗技术

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
 

【临床特点】

1创面愈合期的特点

创面液化期过后 ,随着坏死组织的不断排出,创面液化物会逐渐减少,这时在创面的表面形成一层类似于角膜的纤维隔离膜,这层膜的存在是创面生理性湿润环境的标志,在创面护理和换药的全过程保护好纤维隔离膜,是创面生理再生修复的保证。深度烧伤创面长出皮岛后,MEBO换药间隔时间可延长至每6小时一次。此期应避免使用质硬的金属压舌板、外科镊操作,不能行创面消毒、水洗、浸渍等,易造成该膜及新生皮肤组织的损伤,如果造成组织的损伤继续用MEBO治疗,需经 72小时才能实现该膜再生修复;否则即形成肉芽创面或溃疡。因此,此期换药,应采用无菌纱布覆盖于创面吸附分泌物,然后沿切线方向将纱布揭掉,创面液化物和药膏将随纱布带走,创面清理干净后再涂上新MEBO药物。

2护理要点

烧伤创面进入愈合期,浅度创面已愈合,新生上皮较薄,易破溃形成溃疡,还有部分残余创面易发生感染。深Ⅱ~Ⅲ度创面形成纤维隔离膜,故此期护理的要点是保护创面,尽量减少对新生组织的损伤。同时注意烧伤病人全身技能方面的变化,尤其整体平衡调节。

【护理技术】

1一般护理要点

在做好专科护理工作的基础上,保证病人足够的营养供给,促进上皮组织的新生。加强病人的心理护理,鼓励病人战胜伤痛,配合功能锻炼,注意保护新生上皮。

1)采用MEBT/MEBO护理的烧伤创面,其瘀滞带组织不再进行性坏死,而是逐渐恢复生机,深Ⅱ度、浅Ⅲ度创面上残存的上皮细胞成为创面组织修复的最基本单位。护理要点为积极MEBO护理创面,促进其再生复原。

2)深Ⅱ度、浅Ⅲ度创面在正规采用MEBT/MEBO护理过程中,当创面进入愈合期,创面上坏死组织已全部被清除,创面逐步新生皮肤生长。这时MEBO的特殊动力作用就不再像在液化期时发挥得那么完全,创面上药物的消耗明显减少,每次换药的时间间隔往往会不自主地延长,加之创面护理,清洁不够,久而久之创面上药物中的油性成分不断挥发,中药成分就会黏附在创面上,并与创面表面在新陈代谢中产生的大量衰老细胞结合在一起形成一层药物膜,这层膜开始是松软的,后来变韧,以后又变硬,与新修复的组织连接非常密切,这层痂膜封闭了刚修复的腺体开口,使其分泌物积聚而不能排出。积聚的分泌物随时间增长而增多,腺管内压力亦逐渐增大,往往使其腺口周围连接不甚紧密的表皮组织与真皮组织分离而形成小疮,且已感染化脓。因此,护理应及时清除创面分泌物、残留MEBO,使其不产生积留物。创面护理不能松懈,仍应坚持清创涂MEBO,每68小时一次,厚度应<1mm,或始终有新MEBO药物保护,但是要把创面积留物清除干净。

3)在深Ⅱ度深型和浅Ⅲ度创面上清除表面坏死组织后,不需植皮,继续涂MEBO直至愈合。若采用传统的方法急于在其新鲜创面上面植皮以封闭创面。结果会引起创面内的汗腺、皮脂腺分泌物不能排出而积聚在表皮下的现象。原因很明显:当瘀滞带组织恢复生机后,创面上残留的皮肤各附件上皮细胞就会增殖分裂,重新形成各附件原有的结构与功能。这一过程总需一定的时间。当这些附件的开口到达创面表面时,创面已被上皮细胞封闭。这时,各附件上皮细胞接触到其表面上的上皮时就不再增殖,各附件的腺体腺口就不能对外开放,久而久之,大量腺体分泌物积聚形成小疤。可以看出,创面上出现异常现象关键在于对创面不正确的护理。如创面深度估计正确,并持之以恒地按照MEBT/MEBO的基本原则进行治疗,一般是可以预防的。 因此,这时对深Ⅱ度浅Ⅲ度创面的护理建议医生不要采用植皮方法治疗,也不应操之过急,既然它有自然修复的能力,大家就应顺其自然。

4)松解药物性痂膜护理针对上述情况,编辑选用了金属血管钳、外科镊轻刺激而不损伤下面的致密的纤维膜与MEBO交替涂擦患处的办法。利用金属血管钳、外科镊松解角质的作用松解药物性痂膜,同时又利用外科镊治疗痤疮的作用防治腺体感染。MEBO是一种良好的脂溶剂,能非常顺利地清除创面上松解后的痂膜及其他油性附着物,同时又保护创面。经如此护理后的创面可以始终保持清洁,创面腺体分泌物引流良好。促使创面进一步复原。

5)药物性痂膜的启示药物性痂膜是创面上出现的异常现象,虽然给大家的工作带来一定的麻烦,但它给大家启示是只要MEBT/MEBO护理规范,深度创面瘀滞带内残留的皮肤附件及其结构与功能会恢复正常,并在皮肤结构与功能的修复过程中起着非常重要的作用,能使深度创面自然复原。这充分说明该疗法比单纯手术植皮修复效果更好。

6)药物性痂膜现象多发生于腺体分泌旺盛的人群,这就要求大家在工作中多注意这部分人群的病情变化。另外还要注意腺体分泌旺盛的部位以及与其有关的季节,才有利烧伤创面的彻底治疗。定期随访,创面护理引导,对于顺利康复具有积极意义。

2散在深Ⅲ度创面的护理

对散在的深Ⅲ度创面实行涂MEBO暴露与MEBO包扎交替治疗,操作时切勿损伤,并注意观察有无脓疱或溃疡。已愈合的创面,可涂擦美宝皮康霜软膏药物,以软化组织,减轻挛缩。需植皮创面,做好自体皮簇内植术前后护理。

(1)手术前的护理①告知病人手术目的和必要性,消除恐惧心理,必要时术前晚间可给镇静剂,保证充足的睡眠;②保护静脉通道,保证输血、输液,增强病人对手术的适应力;③受皮区创面常规MEBT/MEBO护理,使创面清洁新鲜,利于内植皮块的成活;④供皮区的选择在创缘,术前剃毛、清洗备皮。

(2)手术后的护理①术后注意观察生命体征及尿量变化,并做好记录;②供皮区应注意观察有无渗血、渗液,保持周围清洁,如有渗出,及时处理;③受皮区MEBO是否蹭掉,若有蹭掉缺药及时补涂。进行各种操作时要轻柔,以免引起疼痛或皮块脱出;④会阴部及腋窝处内植皮后,涂MEBO要充分暴露,保持清洁,若被蹭掉,及时更换;⑤对躯干部位内植皮者,注意病人MEBO纱布的更换;对下肢进行内植皮后,应在床上排尿,避免因下地后内植皮块脱出影响成活率。

3加强功能锻炼,预防畸形

(1)早期预防掌握功能锻炼时机,保护各肢体关节的功能位置。耳廓,腋窝,指间,下颌与颈之间的皮肤用MEBO纱布、纱条、纱卷、纱球等隔开,避免愈合后粘连。

(2)功能锻炼当全身情况好转,创面基本愈合,可积极采用主动与被动相结合的方法,循序渐进。①体疗向病人说明体疗锻炼的重要性,使其愉快的积极配合。体疗可使皮肤张力减低,改善瘢痕挛缩,保持肌肉张力。具体方法如提重、拉弹簧弓、躯干后伸、双脚蹬板、下蹲等;②按摩促使皮肤松弛、柔软,改善局部血液循环,增强抵抗力。

4此期多器官保护

(1)维持呼吸道通畅,避免感冒,改善功能锻炼活动后的缺氧状态,尤其是有头面颈部烧伤时,注意保护鼻腔黏膜,有干痂时,可用MEBO棉签清除鼻腔内分泌物。

(2)维持充足的营养饮食注意进高蛋白、高维生素、水果、蔬菜。

(3)维持内环境稳定大面积烧伤机体内环境稳定是病人能否康复出院的又一重要因素。若出院前突然恶化,造成生命体征不平稳,给医疗护理增加困难。因此,出院前护理评估正常,还要结合化验单等客观指标的证据,再附以出院引导,嘱病人定期复查。

【注意事项】

创面愈合期发热仍时有发生,发热创面液化期多见。它对人体损害,一是对物质代谢的影响;另一方面是对器官活动的影响。

(1)对物质代谢方面的影响①糖的分解代谢增加,肝糖原贮备减少,进而影响大脑的供能使神经系统的机能下降;②脂肪消耗增加引起病人消瘦,严重者可使酮体形成增加,导致酮症酸中毒;⑧蛋白质分解代谢增加可导致体内蛋白质缺乏,进而影响创面愈合,使抗体形成减少及酶活性和激素的合成下降等;④维生素代谢随之增加,特别是维生素B和维生素C

(2)对器官活动的影响①中枢神经兴奋性增高,病人表现明显的不安,睡眠障碍、头痛、幻觉、谵妄等。衰竭病人则引起中枢神经抑制,嗜睡等;②血液循环加速,如心率加快、新生皮肤充血等;③消化系统影响,唾液、胃液、肠液、胰液、胆汁等消化液分泌减少,食物缺乏酶的分解,消化道的运动与吸取功能障碍,进而引起肠内发酵和腐败过程加强,导致腹胀;④泌尿系统影响,尿量减少,尿色深黄,感染性发热尚可引起肾实质损害,而出现蛋白尿与管型尿等。

3)中、轻度发热加强免疫系统功能由于高热引起以上代谢与器官的变化,因而长期高热最终会导致体温调节中枢的功能衰竭,意识丧失,呼吸与循环功能衰竭等。烧伤病人由于创面广泛存在,多数体温高于基础体温,当体温上升不超过基础体温115℃时,一般不需特殊处理。近年MEBT/MEBO学者认为轻、中度发热可能使免疫系统功能加强,有利于机体发挥免疫机能。

4)多数发热是由致热原引起中性粒细胞和大单核细胞内含有致热原前质,在一定条件刺激下,白细胞被激活并释放致热原,致热原通过血流到下丘脑的体温调节中枢,反射性地引起皮肤血管收缩,血流减少,皮肤温度下降,刺激温度感受器引起骨骼肌张力增加,肌纤维呈微细收缩,出现寒战,皮肤内竖毛肌收缩,出现“鸡皮疙瘩”。因此,寒战是一非代偿性的肌肉活动,它可使体内温度暂时升高,以补偿皮肤温度的下降。

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