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第九节 烧伤护理记录单书写要求

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
 

【护理记录特点】

1做好护理记录

整体护理方式中护理记录采用方式,即问题(Problem)+措施(Interventions)+结果(Object)。护理记录原则:①以护理程序为框架;②反应护理的全过程及动态变化;③内容具体、真实、及时、完整、连贯。

2评价护理目标

1)目标实现的程度①达标;②基本达标;⑧未达标。

2)评价护理计划①收集的资料是否准确;②护理诊断或护理问题是否正确;③护理措施是否适当,实行是否有效;④病人是否乐于接受、积极配合;⑤病情是否有所改变或出现新问题。

3)评价的结果①继续。问题未解决,措施适宜,则继续实行;②修订。诊断依然存在,须修订护理预期目标和措施;③停止。问题已解决,目标、措施均停止;④排除或确定。对可能性问题,进行排除或确定。

4)评价的方式①自我评价(主观评价)。分管护士本人对自己实行护理程序的情况进行的评价;②客观评价。护士长对护士实行护理程序的评价。

3病情记录重要性

对烧伤病人尤其是大面积烧伤危重病人,进行细致的观察,做详细的病情记录,这在整个治疗过程中,占有极其重要的地位。由于护士每时每刻都守护在病人床旁,详细、及时地记录病情、用药及治疗情况,因此这是很重要的治疗参考资料。以往只注重烧伤专科疾病,忽视整体评估,个别护理措施缺乏效果评价。

【护理记录方法】

1护理记录要求

1)一般烧伤护理记录要求①内容真实、具体、眉栏项目齐全;②语言简明扼要、准确;③书写清楚、不随意涂改,记录出入量标准统一;②首次护理记录应于当班完成,出院时有小结。

2)一般烧伤患者新入院时应记录入院时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等,主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

3)护理级别记录次数要求特别护理病人设特护单随时记录;Ⅰ级护理病人12小时记录一次;Ⅱ级护理病人34小时记录一次;Ⅲ级护理病人1224小时记录一次。如遇病情变化或有特殊检查治疗、饮食种类改变随时记录。注意评估时相应时间栏内应记录生命体征。

4)危重烧伤病人严密观察并记录尿量、脉搏、呼吸、体温及精神状态和治疗用药后发生的变化等等。要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记录内容包括病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗,护理措施等。一般来讲,危重烧伤护理记录除记载病情、心理状态、思想活动、食欲、大小便、创面变化外,还要记录治疗及各种检验的结果。

5)另外特殊检查(与烧伤合并症诊断有直接帮助的)要记录。

2护理措施及效果评价

原则上是有护理措施就得有效果评价。

1)护理措施就是护士按照烧伤护理常规要求,为烧伤病人采取的有助于减轻痛苦,帮助烧伤疾病恢复的有效措施。例如定时涂MEBO、翻身,按摩受压皮肤,预防褥疮发生。半坐卧位有利于头面颈、胸部创面消肿。头高位有利于病人脑水肿恢复(一般病人)15°~30°。平卧位适用于重症烧伤或昏迷病人。下肢烧伤抬高30°~40°等。发烧病人物理降温均属于护理措施。

2)出入液量记录正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡。当大面积烧伤休克,合并有心脏、肾脏、肝功能不全等,需记录病人昼夜摄入和排出液量,使之成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。

3)记录内容与要求①每日摄入量包括每日饮水量、输液量、输血量,记录要准确,病人饮水容器应固定,并测定容量。固体食物应记录其单位数目,如馒头两个,米饭一碗50g等;②每日排出量包括粪便和尿量。对尿失禁的病人,应给予接尿措施或留置尿管;能自行排尿者,可记录每次尿量,24小时计总量。此外对其他排出液,如胃肠减压吸出液、烧伤创面渗出液、创面液化物及创面引流液等,也应作为排出量加以测量和记录。

4)记录方法严格按照医嘱实行。方法有三种:①一般情况下,夜班护士按规定时间总结24小时的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内;②大面积烧伤渗出期 48小时内每8小时总结1次出入量,其中包括输入的晶体、胶体及水分和排出的尿量、创面引流量、呕吐量、大便量、胃肠减压排液量等;③大面积烧伤渗出期48小时后,每日总结出入量两次,一次为早7点至晚7点的12小时,另一次为早7点至次日早7点的24小时;④关于碳酸氢钠晶体溶液量的计算方法,因为碳酸氢钠使用时多用5%的溶液,而其等渗液的浓度为125%,因此,在总结计算晶、胶、水量时,不能按5%的浓度计算碳酸氢钠的量,应把5%的碳酸氢钠稀释4倍。

5)护理记录单存在的问题①病情记载太简单,只有烧伤主诉,无症状,无体征等,主动询问病人太少;②护士对主观与客观判断有混淆。如果病人是主观感受,必须注明“患者主诉……”。例如,“病人涂MEBO有辣痛”为主观记录,护士只描述创面疼痛,无程度,而且不加评估;③液化期创面引流物多少未描述;④出入量记录不准确,只记录输液量,未记录饮食量;⑤病情记录不真实,同一疾病病人,眉栏中所填写诊断与入院诊断不相符。有病情变化时,用药处理找不到与诊断有关的内容。

【注意事项】

有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。

记录病情变化症状、体征。此项记录体现与护理有关的身体评估内容。例如:烧伤合并心功能不全病人,医生查体重点是心脏和肺,心脏听诊有无奔马律、肺啰音等;而护士要观察尿量、饮食、输液量、测量水肿等,用以观察病情是否转归。

记录化验检查的阳性结果,以便观察病情。不要求写主观分析内容。

护理操作的内容应记录操作时间,关键的步骤等。

临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应,从而能体现护理程序的连贯性。

病人有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,观察同样也是医嘱,要记录医生的全名嘱观察的内容。

记你所做的事、做你所写的,没有做的不能记录。记录的内容,可作为法律依据来举证,以保护护士的合法权益。

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