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第二节 特大面积烧伤病例(2)治疗记录

编辑:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月

[病例2]患者陈××,男,55岁,江苏省盐城市射阳县耦耕镇解放村7组,浴室锅炉工,因沸水烫伤周身3小时急诊入院。患者于2005年5月28日中午,因工作时不慎滑入浴室沸水池内,挣扎3次约10秒钟才从池中爬出,在就近一家医院予以中药油纱布包扎,并输液治疗(具体用药不详),3小时后转入我院,途中诉口渴、无小便。入院体检体温355℃,心率110次/分,呼吸32次/分,血压70/40mmHg,神志尚清,精神紧张,烦躁,呼吸稍急促,四肢厥冷,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率110次/分,律齐,未闻及明显杂音,全身纱布包扎,打开敷料,见约有90%TBSA皮肤烫伤,创面有大小不等水疱多处,部分腐皮撕脱、皱折,创面基底红白相间,以白为主,双下肢创面呈苍白色,痛觉迟钝,皮温凉。入院诊断:①沸水全身烫伤Ⅱ—Ⅲ度总面积90%TBSA(浅Ⅱ度20%,深Ⅱ度浅30%,深Ⅱ度深15%,Ⅲ度浅型25%);②休克。入院后病房室温控制在28~30℃,相对湿度60%左右。马上予以吸氧,迅速建立静脉补液通道,快速补液抗休克,补液原则参照烧伤皮肤原位再生技术抗休克补液公式,胶晶比例为1∶2左右,适当调整输液速度,将尿量控制在50~80mL/h。同时给予预防性应用头孢他啶防治感染,并应用甘露醇,碳酸氢钠,利尿合剂,雷尼替丁,毛花甙丙、多巴胺、654-2等药物,以保护各脏器的功能。在作全身治疗的同时简单清创,去除卷曲、皱折腐皮,低位剪破水疱引流,保留疱皮,Ⅲ度浅型创面行“耕耘减张疗法”,以“不麻醉、不疼痛、不出血”为原则,然后创面外涂MEBO,厚度约1mm。查血常规(5月28日)RBC 672×1012/L,HGB 218g/L,WBC 386×109/L,N 85%,L 11%,M 4%,PLT 362×109/L,血型B型,尿常规正常,粪常规正常。
伤后第1个24小时,总入量7 850mL,其中晶体液3 500mL、胶体液1 800mL、水分2 250mL,5%碳酸氢钠300mL,尿量1 600mL,解大便一次,量约500g,色黄,未见黑便。患者血压逐渐恢复正常,维持在146~160/90~100mmHg。创面简单清创后,用湿润烧伤膏外涂保护创面。

伤后第2个24小时,总入量6 550mL,其中晶体液3 500mL、胶体液1 300mL、水分1 750mL,5%碳酸氢钠500mL,尿量2 400mL。继续给予抗炎、纠酸、保护重要脏器等对症治疗,创面保持一直有湿润烧伤膏,使创面保持湿润而不浸渍。
伤后第3个24小时,总入量5 850mL,其中晶体液2 400mL、胶体液1 200mL、水分2 250mL,尿量3 300mL,大便一次,量约500g。患者病情稳定,生命体征平稳,神情;体温383℃,心率106次/分,血压130/76mmHg,血常规RBC 567×1012/L,HGB 156g/L,WBC 155×109/L,N 80%,L 16%,M 4%,PLT 236×109/L,尿常规、粪常规正常,血糖81mmol/L。继续用头孢他啶20g,q8h抗炎和对症治疗,创面开始液化,每次换药时用消毒卫生纸贴敷于创面后再揭起,清除液化物和渗出物。

伤后第4天,患者生命体征平稳,体温维持在385℃左右,开始进食,少量多次进稀饭、牛奶、鱼汤等流质饮食。总入量5 450mL,其中晶体液2 400mL、胶体液800mL、水分2 250mL,尿量3 000mL。清除创面残余的腐皮和液化物,坚持“三不宜”、“三及时”原则。尿常规:葡萄糖+,蛋白质±,尿胆原±,粪常规隐血弱阳性。治疗仍以对症治疗为主。
伤后第7天,患者病情平稳,可通过胃肠道进各种饮食,经静脉补液量明显减少。浅度创面已开始愈合,胸背部深Ⅱ度创面液化明显,双下肢Ⅲ度也开始液化。体温波动较大,最高达392℃,给予物理降温后降至373℃。因病情稳定,病人一般情况尚可,停用头孢他啶20g,q8h抗炎,密切观察。化验检查,血常规RBC 422×1012/L,HGB 122g/L,WBC 193×109/L,N 93%,L 4%,M 3%,PLT 197×109/L,尿常规 葡萄糖+++,尿胆原±,真菌-,血生化 葡萄糖15mmol/L,尿素氮432 mmol/L,肌酐98 μmol/L,胆固醇435 mmol/L,甘油三酯240 mmol/L,肝功能:总胆红素、直接胆红素正常,谷丙转氨酶49单位,γ-GT<40U,白蛋白26 g/L,球蛋白20 g/L,HBsAg(-),尿酸125 umol/L,血电解质:K+438 mmol/L,Na+139mmol/L,Cl-95 mmol/L。血糖较高,5%GS 500mL加入6~12U胰岛素,并多次复查血糖,根据结果调整胰岛素的用量。
伤后第10天,患者一般情况尚可,神情,饮食正常,通过胃肠道进入大量的高蛋白食物。胸背、双上肢部分浅Ⅱ度创面完全愈合,腹腰、臀、会阴部、双上肢、下肢部分深Ⅱ度创面有大量液化物,双下肢Ⅲ度浅型创面开始液化,根据液化物的多少,每天换药4~6次,以“三不积留”为原则。血常规RBC 460×1012/L,HGB 134g/L,WBC 184×109/L,N 84%,L 15%,M 1%,PLT 215×109/L,粪隐血(-),真菌(-),血糖92mmol/L(餐后2小时)。

伤后第15天,近两日患者体温有所升高,且波动幅度大,创面液化物略有异味,复查血常规:RBC 567×1012/L,HGB 149g/L,WBC 232×109/L,N 85%,L 12%,M 3%,PLT 290×109/L,血糖71mmol/L(餐后2小时),考虑创面有感染的可能,开始静脉点滴新青Ⅱ50qd、左旋氧氟沙星02Bid,并输注生脉、黄芪、丹参等注射液,以增强病人机体免疫能力。加大对创面的处理,深度创面结合“坏死组织薄化”技术,尽可能多地清除创面坏死物。
伤后第20天,在用苯唑青霉素和左旋氧氟沙星3天后,感到效果不是很理想,经验性地选用磷霉素、丁胺卡那霉素后,创面感染症状得到有效的控制,患者体温在38℃以下,血常规 RBC 541×1012/L,HGB 144g/L,WBC 158×109/L,N 92%,L 4%,M 4%,PLT 190×109/L。深Ⅱ度浅型创面已完全愈合,深Ⅱ度深型创面坏死组织已完全无损伤的液化排除,开始再生复制,Ⅲ度浅型创面进入液化高峰期。因患者进入液化高峰期,消耗大,为防止出现负氮平衡,患者入院后除了静脉输入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等,并鼓励病人经口予以蛋白质、碳水化合物、脂肪三大营养素,保持血浆蛋白浓度正常。

伤后第25天,患者一般情况良好,停用磷霉素、丁胺卡那霉素静脉点滴,大部分深Ⅱ度深型创面已愈合,Ⅲ度浅型(双大腿内侧、小腿)创面有大量坏死组织,结合外科清创手段,逐步将浮动的坏死组织清除。同时嘱患者加强双下肢和膝关节的功能锻炼。
伤后第28天,深Ⅱ度深型创面全部已愈合(双大腿前、外侧、臀部),Ⅲ度浅型创面有大量的液化物,及时清除液化物。同时输注生脉、黄芪等注射液,以增强病人机体免疫力,促进创面皮肤组织原位再生,实现创面生理性再生修复。总胆红素、直接胆红素正常,ALT 43U/L,HBsAg(-),白蛋白35g/L,球蛋白20g/L,葡萄糖668mmol/L。

 

伤后第38天,Ⅲ度浅型创面除左大腿内侧部分、左小腿内后尚有坏死组织外,大部分坏死组织已无损伤性液化排除,开始再生复制。治疗以清创换药为主,清创时注意保护好纤维隔离膜和新生的皮肤胚胎基。

伤后第48天,患者一般情况良好,生命体征正常,Ⅲ度浅型创面坏死组织已完全清除,创面有大量皮肤胚胎基出现,逐渐增大,相互融合,嘱患者进高蛋白饮食,以满足创面再生所需的营养,治疗仍以创面处理为主,保证创面有湿润烧伤膏,同时避免创面受压以保证皮肤的愈合质量。
伤后第60天,患者出院,所有创面未植皮,完全生理性愈合。复查血、尿、粪常规、肝肾功能、血糖均正常。嘱深度创面继续用湿润烧伤膏,按护肤品方式用,每天2~3次,15~20天,以确保新生皮肤完全生理性复原。

出院后30天(伤后90天)复诊,愈后皮肤弹性好,深Ⅱ度未见明显疤痕,Ⅲ度浅型有少量软瘢痕,不影响膝关节功能,双下肢有部分色素脱失。生活能自理,可参加正常的体力劳动。

 

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