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第十五节 烧伤湿性医疗技术的临床试验总结报告

编辑:中国中西医结合学会烧伤专业委员会 出版社:中国医药科技出版社 发行日期:2000年6月

[摘要]目的:进一步验证烧伤湿性医疗技术(MEBT/MEBO)对各种类型烧伤创面的治疗作用,观察其是否产生某些不良反应。方法:5个分中心共观察烧伤患者508例,其中采用MEBT/MEBO治疗(称治疗组)363例;采用磺胺嘧啶银(SD-Ag)治疗(称对照组)145例。两组病例在年龄、性别、致伤原因、烧伤面积、深度、部位及伤情严重程度方面均无明显差异。观察指标包括创面愈合方式、止痛效果与痛苦程度、局部或全身并发症、药物不良反应等。结果:治疗组各深度、各面积烧伤创面的愈合方式均明显优于对照组,愈合快,瘢痕率和残疾率均低,且止痛效果好,患者痛苦轻,创面感染少,未见不良反应。结论:MEBO是治疗各种类型烧伤的理想药物。

[关键词]湿润烧伤膏 磺胺嘧啶银 治疗 烧伤 多中心研究

为了进一步证实MEBT/MEBO在各种类型烧伤创面上的治疗作用,扩大其主治范围和了解MEBT/MEBO对烧伤病人是否会产生某些不良反应,我中心于1995年完成大样本临床考证后确定,在湖南医科大学第三附属医院、山东泰山医学院附属医院、河南南阳石化医院、湖北宜昌市中医院及大连市第四人民医院五个分中心进行“MEBT/MEBO治疗烧伤创面的重复临床试验”。至此,研究工作已全部结束,并为烧伤创疡科技中心提供了508例完整的病例资料。现总结如下。

材 料 与 方 法

1、临床资料

(1)一般资料 本次临床研究对象均为各种原因引起的烧伤患者,共计508人。根据临床试验要求,分别设立烧伤湿性医疗技术的MEBO治疗组(称治疗组)和磺胺嘧啶银(SD-Ag)治疗组(称对照组)。治疗组共计363例,男282例,女81例,平均患病年龄28.4±15.5岁(10天~73岁);对照组145例,男122例,女23例,平均患病年龄29.2±12.1岁(8个月~72岁)。

⑵伤因统计 本研究被试对象的主要致伤原因为火焰和热液烧烫伤,分别占所有致伤原因的41.5%(211例)和39.8%(202例),化学烧伤中以酸碱烧伤比例较高,分别占总致伤原因的5.5%(28例)和5.1%(26例),电烧伤和热固体烧伤分别占4.3%(22例)和3.0%(15例),其他原因烧伤,如磷烧伤占0.8%(4例)。治疗与对照两组病人的伤因相似。

⑶体表烧伤部位分布 根据我国对烧伤部位分布惯用的统计方法,将各部位发生烧伤的频率汇于表5-15-1中(见表5-15-1)。

由表5-15-3看出,两组病人重度和特重度烧伤均占较高比例,即治疗组烧伤总面积大于50%BSA者,或是Ⅲ度烧伤面积超过20%BSA者已达75例;对照组31例,分别占各组例数的20.7%和21.3%,或者说,两组重度以上烧伤病例已超过或接近总例数的40%。他们中最大烧伤面积者达94%BSA,同时Ⅲ度面积达73%BSA。由此说明,无论是治疗组还是对照组,伤情都是相当严重的,而目前在国内外的治疗难度也是相当大的。

③小儿烧伤:小儿烧伤亦占有较高比例,据泰山医学院资料统计,小儿烧伤占37.3%。南阳石化医院48例烧伤面积大于50%BSA的病例中,小儿烧伤占10.4%(5例)。治疗难度之大也是可想而知的。

2. 治疗方法

⑴局部治疗 治疗组采用北京光明中医烧伤创疡研究所研制的“美宝”牌湿润烧伤膏,直接涂于创面上,早期不强调局部清创处理。药膏厚度1mm以下,每4h换药1次,全程采用在MEBO作用下的烧伤湿性医疗技术,直至创面愈合。对照组采用1%~2%磺胺嘧啶银混悬液创面外涂,每日4次,取自然暴露疗法以促使深度创面尽快形成干痂。两组浅Ⅱ度与深Ⅱ度创面均主张自然愈合方式愈合,但对于部分无自愈能力的Ⅲ度创面,两组病人均可在适当时机进行自体皮移植治疗。在治疗过程中如发现某种疗法效果欠佳,允许中途变更治疗方法。

⑵全身系统治疗 对于入院时已出现休克,或重度与特重度烧伤入院时虽未出现休克征兆,但根据烧伤早期的血液动力变化规律,均应予以防治休克措施处理。 治疗组的防治休克补液方案:

                  

无论是成人还是小儿,均以每小时、每公斤体重尿量1ml调整补液速度与补液量。 对照组按国内统用公式计算补液量,亦以尿量多少调整补液速度。对于合并肾、心、脑、肺等脏器损伤者两组病人均应进行相应处理。中度和轻度烧伤病人根据伤情予以适当静脉补液治疗,不采用公式计算方法补液。 全身治疗措施还包括抗菌药物防治全身感染、全身营养支撑疗法等。

3. 临床指标观察

⑴各类创面愈合方式 主要观察对象为深II度和Ⅲ度创面,每次换药时注意创面变化,如创面有无明显的炎性反应、痂下有无积脓,创面有无出血、坏死和上皮组织生长停滞,以及自然愈合时间,是否进行手术植皮等。烧伤面积小于50%TBSA者以全部创面愈合为标准;大于50%TBSA者以残余创面小于5%TBSA为痊愈标准,达不到此标准者为好转。

⑵治疗过程中的痛苦程度 根据换药或治疗过程中有无疼痛,婴幼儿是否安静、哭闹划为以下4个等级:

0级:治疗过程中无疼痛感,婴幼儿安静;

I级:治疗过程有轻微疼痛,婴幼儿安静;

II级:治疗过程中明显疼痛,创面出血,婴幼儿哭闹;

III级:治疗过程中疼痛不能忍受,需借助止痛措施缓解,创面有出血。

⑶止痛效果评价标准 根据用药后疼痛缓解程度,分为以下5个级别:

优:用药10min内创面疼痛缓解;

良:用药10min内创面疼痛减轻,30分钟内缓解;

中:用药30min内创面疼痛减轻,不需用药物止痛;

差:用药30min内创面疼痛无减轻,需药物止痛;

极差:用药后创面疼痛加重,需药物止痛。

⑷并发症 主要观察创面有无感染征象,如创面及创面周围是否有蜂窝织炎、痂下有无积脓、肉芽创面老化、苍白、脓性分泌物增多。是否有早期休克、是否并发肾衰竭、呼吸衰竭、心功能衰竭、上消化道出血、败血症等。

⑸药物不良反应 测定指标包括末梢血血色素浓度、血细胞计数、肺、肾功能生化指标,以及有无皮疹和其它过敏反应等。

结 果

表5-15-4表明,MEBO能缩短浅Ⅱ度创面愈合天数。同时表明经SD-Ag治疗的浅Ⅱ度创面,并非一定不发生瘢痕增生。

2. 深Ⅱ度创面愈合方式与结局 见表5-15-5。

表5-15-9表明,对照组创面感染率明显高于治疗组,说明MEBO不仅不会增加烧伤创面感染机会,反而会降低其感染率。

6. 药物不良反应 以往文献报道,无论是MEBO治疗者还是SD-Ag治疗者,偶有并发皮肤过敏反应的报道,以荨麻疹、丘疹或毛囊炎多见。但本研究通过508例病人观察,两组病人均未出现以上过敏体征,亦未发现全身性不良反应。

7. 大面积烧伤病人的疗效 本研究508例病人中,以伤情分类标准(见表5-15-3)划分,总烧伤面积大于50%TBSA的大面积烧伤病人共106例,占总病例数的20.9%,其中治疗组75例,占大面积烧伤病人的70.8%(75/106),他们中一例最大烧伤面积达94%TBSA,同时III度面积达73%TBSA,如此严重烧伤病人国内治愈者是屈指可数的。对照组大面积烧伤31例,占大面积烧伤总例数的29.2%(31/106)。然而,两组病人的治疗效果截然不同。对照组死亡2例,最终因留有大于5%TBSA残余创面而判为好转者18例,因此对照组的治愈率仅为73.7%,好转率为24.0%,死亡率为2.3%;而治疗组全部治愈。同时指出,对照组有近半数病人由于SD-Ag疗法效果欠佳而中途改用了MEBO治疗。据此又可说明,对照组能有73.3%的治愈率,与MEBO能补救SD-Ag的某些缺欠也有很大关系。治疗组全身同时应用MEBO治疗的创面面积已远远超过人体总面积的50%,而且是全程治疗,且未发现病人有任何不良反应,说明MEBO在大面积烧伤病人中应用是安全的。

讨 论

1. 临床研究的目的 湿润烧伤膏是1988年被批准的国家级治疗烧伤创面的新型外用药。10年来,国内外已有大量烧伤病人接受了该疗法及药品的治疗,总治愈率达99%以上。1991年卫生部将以MEBO为主体的烧伤湿性医疗技术列为首批十年百项科技成果向全国推广的十项重大医药技术之一。

然而,烧伤病人的病理变化十分复杂,还有许多尚未被人知晓的问题需要大家去研究、去探讨,如深II度烧伤创面愈合后是否一定要发生疤痕(传统的医疗结论是必定瘢痕愈合) ;Ⅲ度创面是否必须通过手术植皮方式治疗 ;它们是否有其固有的自然愈合方式;大面积烧伤病人全程采用MEBO治疗是否会产生某些不良反应等等。为此,大家设计了MEBT/MEBO重复临床试验方案。

2. 设置以磺胺嘧啶银为对照组的理由 众所周知,磺胺嘧啶银自60年代问世以来,一直被国内外学者视为治疗烧伤创面的最理想的外用药,而且尚无其他药物与它相比拟。但是,目前越来越多的人已认识到所谓SD-Ag的疗效是通过使烧伤创面形成干痂而产生的,即干燥的痂皮不利于细菌生长,从而达到防治感染的目的。殊不知,烧伤创面并非一定发生感染;SD-Ag外用后所形成的干痂是牺牲了大量有生机的组织细胞而实现的。痂皮形成后易于发生痂下积脓、限制和延缓新生上皮生长都是共知的。无疑,这些人为的继发性损伤必然会加深烧伤创面的深度,最终又为深度烧伤创面早期切削痂植皮提供了错误的理论依据。SD-Ag疗法的另一个弊病是深度烧伤必然是瘢痕愈合,手术植皮更是如此,所以致残率也相当的高。MEBO治疗烧伤创面的药理机制与SD-Ag是完全不同的,它不以创面干燥结痂防治感染为依据,而是让烧伤组织在MEBT/MEBO的生理湿润环境状态下,无损伤的达到自然愈合,从而减少瘢痕生长率和致残率,故欲说明MEBO的确切疗效,惟一的对照药物是SD-Ag。

3. MEBO的创面疗效 通过对508例(治疗组363例,对照组145例)的临床对比观察,已经证实MEBO可以促进各种不同深度的烧伤创面愈合,尤其是深II度创面,不采用切削痂植皮手术,完全可以达到自然愈合。III度烧伤创面的植皮率与瘢痕率明显低于SD-Ag治疗组。根据本研究结果,目前临床诊断III度的烧伤创面,有半数以上的病人可以不采取手术植皮方式治疗,全程采用MEBO治疗同样能达到自然愈合的目的。由于MEBO为创面提供了一种符合生理状态的生长环境,使其在无损伤情况下自然愈合,故瘢痕生长率和致残率也明显低于SD-Ag治疗组。 同时发现,MEBO治疗组创面感染率明显低于SD-Ag治疗组。因此那种认为MEBO有诱发创面感染的认识是缺乏理论依据的。

4. MEBO的止痛作用与减轻病人痛苦程度 研究还证实,MEBO止痛效果的优良率与减轻病人的痛苦程度级别,均优于SD-Ag治疗组。因此,不必担心采用MEBO治疗的病人,在治疗或换药过程中会因换药而引起病人疼痛和增加病人痛苦,也不需要像SD-Ag治疗组那样,采用止痛药物对症治疗。

5、MEBO治疗大面积烧伤的可行性 本研究有75例烧伤面积大于50%TBSA的病人接受了MEBO治疗,无一例死亡,也无任何不良反应。相反,有近半数初始采用SD-Ag治疗的病人,由于局部出血、感染、疼痛或创面长期不愈而中途改用了MEBO治疗,而这些病人同样也获得了比较理想的好效果。因此认为,大面积烧伤病人全程采用MEBO治疗是切实可行的。同时提示,在SD-Ag治疗大面积烧伤效果欠佳或失败的情况下,及时更换MEBO治疗也是可行的。因为MEBO可以使原疗法不能愈合的创面达到自然愈合,同时避免或减少了植皮手术机率。

(张向清、赵俊祥、罗成群、王文松、肖新民、王广顺、萧摩、段砚方、谢尔凡)

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