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第一节 烧伤湿性医疗技术

编辑:中国中西医结合学会烧伤专业委员会 出版社:中国医药科技出版社 发行日期:2000年6月

      烧伤湿性医疗技术是一种顺应生命规律的全新烧伤治疗技术与方法,即按顺应烧伤发病机制医疗思路,研究出一种从局部治疗到全身系统烧伤治疗的理论和方法,它的关键技术环节是通过液化排除烧伤已坏死的皮肤,培养再生残存皮肤,最终修复、再生、愈合烧伤创面。对烧伤创面的处理环境不是按外科干燥治疗技术要求的脱水干燥,而是要实现创面的环境为生理湿润。在局部治疗上由烧伤湿润暴露疗法(MEBT)和湿润烧伤膏(MEBO)配合完成。在系统治疗上则根据人体局部疗法治疗过程中的生命规律对症顺应治疗,从医疗理论到医疗方法和医疗效果上形成一个独立的烧伤医疗体系。在局部治疗方面,解决了烧伤创面的疼痛难题,使深Ⅱ度烧伤可完全性皮肤再生愈合。通过使局部致病菌变异方式减少细菌毒力,在提高局部抗病能力的配合下,有效地预防和控制了创面细菌感染。通过创造创面的生理湿润环境和供养条件,可使损伤及脂肪层的全厚皮烧伤通过残存于脂肪组织中上皮及有关组织,通过干细胞的培育转化再生皮肤愈合创面。同时可以使烧伤暴露的骨组织通过钻孔技术配合,用MEBO培养孔中肉芽组织覆盖骨组织,最终愈合创面。在全身系统治疗上,首先是强心,其次是解除肾脏实质血管供血障碍,再者是对症补充血容量的抗休克综合治疗方案。根据烧伤的严重程度产生了早期使用强而广谱的抗生素控制细菌系统感染、伤后第7~10天后马上停用抗生素以保护各脏器功能的抗感染治疗方案等等。由于该疗法获得了显著的疗效,目前已有叙利亚、阿联酋、泰国、韩国、新加坡等多国引进使用,并获得临床上的重复使用成功。现在美国和欧洲已逐步传播这种学术思想及医疗技术。2000年2月22日,在阿联酋召开的泛阿拉伯国际会议上,有数十个国家的专家做了MEBT/MEBO的专题研究报告。

      1. 烧伤湿润暴露疗法(MEBT)的概念及作用原理

      (1) 概念::烧伤湿润暴露疗法是一种将烧伤创面组织置于一个立体式的生理湿润环境内,使其液化排除已坏死的皮肤组织,保障残存皮肤组织细胞和皮肤信息组织细胞修复再生皮肤、愈合创面的医疗方法。

      (2) 作用原理:该疗法专门设计了一种MEBO烧伤膏,该药膏的基质是一种由蜂蜡组成的网状框架结构,该结构将植物精制油液溶含在其中,形成框架软膏剂型。

      将这种基质涂在烧伤创面上,在创面皮肤温度的温化下,分隔在框架内的油液渗入创面,与烧伤组织发生四大生物化学反应并供给创面有生命活力的细胞所需物质。反应后的油液因失去亲脂性被创面组织排斥排出到表面,由于排除的油液温度较高,冲出MEBO层而被排出创面药层外。与此同时,新鲜的MEBO继续渗入组织,这样循环往复,从而达到烧伤坏死组织层由表入里液化并无损伤性地排出。同时也能使烧伤间生态组织中的代谢产物及排泄物主动引流排除,保障创面中的组织液符合生理要求,创造一个正常组织的生理湿润环境,同时尚能持续供给创面组织所需物质或药物。再者,由于MEBO基质为框架剂型,有效地隔离了创面与外界的接触和有利于皮肤代谢产物的排出。在隔离创面的同时,起到了保障正常皮肤呼吸的作用,有利于全身平衡的调节。

       2. MEBO烧伤膏的药效 MEBO烧伤膏的药效是与MEBT配合时产生的,除MEBT的效果外,主要作用如下:

      (1)可使致病菌变异,降低毒力。

      (2)通过保护神经末梢和松弛立毛肌等作用,有效地止痛。

      (3)通过所含?谷甾醇等成分的作用,有效地发挥抗炎作用。

      (4)由于MEBO为营养食品组成,对细胞具有保护作用,除增强细胞膜张力外,可使几乎濒临坏死的细胞向具有生命活力的正常细胞转化。

      (5)由于在MEBT的配合下,创造了创面生理湿润环境,有利于组织结构的正常状态再生修复,从而产生了减少瘢痕愈合和增强创面自愈能力的作用,以及通过再生表皮干细胞的转化作用可使脂肪组织中的残存上皮组织及血管丛和纤维组织重新再生皮肤。

       3. MEBT/MEBO的临床使用方法

      (1) 治疗条件要求:不强调无菌环境,禁用刺激性强的消毒剂清理创面,一般也不准用水清理创面。小面积烧伤在家居条件下就可使用;中、小面积烧伤在战地现场环境下更为适用;大面积烧伤需保持环境温度30~34℃,同时在备有急救器材或设备的条件下使用。

      (2) 一般使用方法:直接将MEBO涂于创面上约1mm厚。开始使用前一般不需清理创面。每3~4h更换一次MEBO,换用MEBO前,用卫生纸或纱布将创面上的原有的药物或排除物沾净(但不能操作过重,而致疼痛或出血),存有腐皮的创面要暂时保留腐皮,直接在腐皮上用药。5天后再去掉腐皮。深Ⅱ度创面约7天后坏死层真皮组织开始液化,应及时更换药物,沾净液化物。坏死组织排净后,创面应少用MEBO,每4~6h换药一次,直至创面愈合。Ⅲ度创面可配合特殊的清创技术治疗。

(3) 特殊使用方法:对于不易暴露的小创面也可采用包扎疗法,涂用MEBO 2~3mm厚,而后直接用干纱布减压包扎,每12h更换一次敷料。更换敷料时,注意轻轻清除原来沉积在创面上的药物及已液化的坏死组织,也可将 MEBO制作成油纱条1~2层用于创伤创面、溃疡创面和手术刀口换药等。

(4) 全身治疗原则:烧伤系由局部热损伤引起的全身系统性疾病,局部治疗方法的改变直接影响着全身系统的发病状况。MEBT/MEBO的全身系统治疗与传统的烧伤干燥外科治疗有着原则上的不同,切勿将传统的烧伤干燥外科系统治疗方法用于MEBT/MEBO的系统治疗中。MEBT/MEBO的系统治疗应掌握如下原则:早期本着强心,保护肾脏,对症补充血容量的综合抗休克治疗原则;中后期本着对症处理的原则,实施维持水电解质平衡、营养支撑治疗、保持综合平衡的方案。抗感染治疗原则:以早期大剂量使用强而广谱的抗生素为主,7~10天后马上停用抗生素,增强脏器功能和抗感染能力。全过程以中性粒细胞是否出现中毒性颗粒为标准,对症一次性使用抗生素。营养支撑疗法,坚持以口服营养为主的方案。其他均对症处理。

4. 临床医疗

(1) Ⅰ度烧伤的治疗 Ⅰ度烧伤,临床上的表现为皮肤发红、轻度肿胀、疼痛。伤后马上单纯涂用MEBO,随着MEBO在皮肤上的温化和吸取,疼痛即刻解除,红肿逐渐消退,约12h皮肤恢复至正常。但如果伤后已出现水肿,再使用MEBO,疼痛解除时间较慢,皮肤表皮表层组织因已受损,需2~4天,尚可见表层烧伤的角化组织脱落,皮肤表皮角化修复。

(2) 浅Ⅱ度烧伤的治疗 根据浅Ⅱ度烧伤的发病过程,分两个治疗阶段。 第一阶段: 早期处理。所谓早期,指的是伤后即刻处理至烧伤休克期结束(约在伤后第3~4天内)。

此阶段烧伤创面表现为:疼痛、水肿、渗出、起水泡,泡皮脱落处表现为大量血浆成分渗出。MEBT/MEBO治疗则是直接将 MEBO按MEBT要求涂在所有的创面上,有水泡的创面可在水泡的低位剪破放水,不要去掉泡皮,直接在泡皮或腐皮上涂MEBO,每日3~4次。已脱掉泡皮的创面在涂用MEBO后,创面表面形成一层薄软膜,该软膜仍可使创面的渗出物渗出,且逐渐增厚。注意不要将该软膜去掉。因为该软膜可取代皮肤的呼吸保护功能。应继续按MEBT治疗要求用药。

第二阶段为创面修复阶段,即创面水肿期(休克期)过后,创面残存的表皮组织即刻转入再生修复。约3~4天,表皮基底细胞则修复完成颗粒层,使创面愈合。在临床MEBT/MEBO的治疗中,水肿期过后,泡皮松动脱落,无腐皮及泡皮创面上已形成的薄软膜也自动松动脱落。在此时应简单清理创面上的腐皮、泡皮、薄软膜,而后即刻继续外用MEBO,保护再生的创面,直至创面愈合。在浅Ⅱ度的治疗过程中,不能产生疼痛,更不能损伤创面。正确的使用方法,可使创面无感染、无疼痛、无瘢痕、无色素沉积性愈合。创面愈合时间在6~8天,皮肤正常生理状态在3个月内完全恢复。

(3) 深Ⅱ度烧伤的治疗 深Ⅱ度烧伤无论从病理损伤还是从临床损伤表现上,可分为真皮乳头层损伤和网状层损伤,分别简称为深Ⅱ度浅(DⅡA)和深Ⅱ度深(DⅡB)。

①DⅡA:深Ⅱ度浅的临床表现为:创面疼痛,可起大小不等的水泡,脱掉腐皮或泡皮的创面表现为白里透红,表层真皮组织已坏死,表现为白色,深部真皮组织成活则表现为红色,但必须是压之退色且能减压后很快地恢复(如红色恢复较迟则为深Ⅱ度深)。创面渗出量仅次于浅Ⅱ度。

MEBT/MEBO的治疗及表现:深Ⅱ度浅的治疗过程分为四个阶段。第一阶段与浅Ⅱ度一样,为创面的早期处理阶段(发病的休克期)。第二阶段为坏死真皮组织的液化排除阶段(发病的排斥反应期)。第三阶段为创面皮肤重建再生修复过程。第四阶段为创面愈合后皮肤生理功能恢复期。

第一阶段: 治疗与浅Ⅱ度烧伤一样,以保护创面为主。脱掉腐皮或泡皮的创面也可形成薄软膜。在伤后第4~5天,随创面水肿的消退,进入第二阶段。

第二阶段: 首先仍按浅Ⅱ度的处理方法将创面上的腐皮或泡皮、薄软膜清除,而后再继续MEBT/MEBO治疗。随着治疗用药,创面表层已坏死的皮肤组织,开始由表入里地液化,与MEBO一起变为白色的液化物而浮于创面表面。一般在用药3~4h后, 创面完全被液化物覆盖,此刻表明 MEBO已用尽,需将该浮于创面的液化物清除,而后再涂用MEBO。再过3~4h(夜间可延迟到6h),新涂上的MEBO又可使创面表层坏死组织液化,形成液化物浮于创面上。又经再次清除更换新MEBO,如此循环往复,直至创面坏死组织完全被液化排出。这一阶段一般在伤后第5~15天。大面积烧伤注意按换药时间翻身。

第三阶段: 在经第二阶段的治疗使创面坏死组织层液化排除后,创面基底暴露出残存的如小米大小粟粒状的真皮组织,此刻可继续按MEBT使用MEBO覆盖,但厚度宜薄,更换MEBO时间可延长至4~5h(夜间可延迟到8h)。残存的真皮组织可在MEBO的覆盖保护下重建再生。当真皮组织再生至平皮时,要减少对创面的刺激,再次减少创面的用药量及次数,以创面不干燥为原则,但绝不能形成痂皮或干结。既要预防创面被浸渍,又要避免创面干燥结痂,同时及时清洁周围正常皮肤。

大面积烧伤和第二阶段一样,在治疗中注意按换药时间翻身。受压部位仍需用MEBO保护,直至创面愈合。这一阶段一般在伤后15~20天内。

第四阶段:在第三阶段的治疗后,创面已愈合,但创面愈合后的新皮肤尚未完全恢复皮肤的功能,即表皮组织需进一步生理调整和代谢;皮脂腺在恢复后尚需进行代谢代偿过程;汗腺排泄管尚不很通畅;皮肤色素细胞功能尚不能适应正常皮肤的要求,所以在该阶段需继续用MEBO作护肤油使用10~15天,或使用最新美宝系列专用护肤品美宝净肤霜,促进皮肤功能的早日恢复。如愈合后的皮肤有痒感,可使用美宝系列专用护肤品美宝止痒霜,解除痒痛。

②DⅡB:深Ⅱ度深的临床表现与深Ⅱ度浅的临床表现大体相似,仅其创面损伤程度较重,液化期反应较重,创面重建再生较复杂。深Ⅱ度深在临床治疗上与深Ⅱ度浅一样,也分为四个阶段。

第一阶段:临床表现为创面无成片的水泡,表皮组织层早已全部坏死,附着于受损的真皮。脱掉腐皮的创面表现为疼痛迟钝、苍白、渗出较少,有的创面则表现为红白相间,压之退色慢,减压后恢复慢。在治疗上,仍和深Ⅱ度浅一样,仅需用MEBT/MEBO保护创面即可。此阶段在伤后至第7天。

第二阶段: 在伤后第7~20天。此阶段的治疗与深Ⅱ度浅一样,清除掉创面表面的所有附着物,使真皮坏死组织完全暴露,而后马上用MEBT/MEBO治疗,小的创面可单纯使用MEBT/MEBO治疗。使真皮坏死层液化排除。对大面积创面,可利用简单清创术配合,即在创面液化的过程中,由于坏死层较深,可产生块状脱落。此时,可用手术剪剪除坏死脱落部分。在剪除时一定注意要与成活组织保持一定距离。即不能伤害成活组织,也不能因剪除而出血污染。这一简单清创术可随时因创面需要而进行。当创面坏死层组织液化接近完全时,一定要注意凹凸不平的成活组织,及时帮助清除创面液化物,使成活组织置于MEBO的环境内,而不是MEBO液化物的环境内。

第三阶段: 与深Ⅱ度浅一样,为残存的真皮组织重建再生修复过程。此一阶段,因残存的真皮组织较少,且真皮的框架基本被破坏,正确的MEBT/MEBO治疗显得非常关键。此刻真皮组织的重建由三方面完成。其一,血管树的建立;其二,纤维组织依靠血管树的成形建设;其三,皮肤附件腺体组织的重生和排泄管道的建立,以便形成表皮组织。所以在此阶段的治疗中绝不能随便损伤创面或压迫、限制创面。此阶段约在伤后20~28天。

第四阶段: 主要治疗是帮助已愈合创面向皮肤化过渡。由于皮肤损伤严重,皮肤重建期间受多种因素影响。新愈合的创面皮肤,其结构、形态及功能均与正常皮肤有相当距离,所以在这一阶段的康复治疗显得尤为重要。这一阶段的康复治疗包括两大方面,其一是愈合皮肤的保护性治疗,其二是功能锻炼。愈合皮肤的保护性治疗是在创面愈合后,马上使用美宝系列产品美比欧瘢痕平,调整新生皮肤组织的结构,用美宝净肤霜调整新生皮肤的功能,用美宝止痒霜解除新生皮肤的痒症。具体方法另文详述。

(4) Ⅲ度烧伤的治疗 Ⅲ度烧伤的治疗也是MEBT/MEBO的适应证。由于Ⅲ度烧伤是皮肤真皮层全层坏死的损伤,其治疗难度很大。按传统的烧伤学术观点是不可能自然愈合的烧伤,必须借助外科植皮技术封闭创面。所以大家将在另文中用较大的篇幅报道MEBT/MEBO治疗Ⅲ度烧伤的研究和临床应用情况。在本文中仅简单原则性先容MEBT/MEBO治愈Ⅲ度创面的原理和方法。

MEBT/MEBO的Ⅲ度创面治疗原理是,早期解除坏死皮肤对深部组织的压迫,保护坏死的皮肤全层,促使皮下组织中包含皮肤信息的干细胞转化,形成皮岛组织。在液化排除坏死真皮组织的同时,培养新生皮岛组织,再促进皮岛组织蔓延覆盖皮下组织,从而形成新的皮肤,使Ⅲ度创面自然愈合。对肌肉层损伤的Ⅲ度创面,则借助于手术将坏死层大部分切除,剩余的坏死层则用MEBT/MEBO液化排除,培养肉芽组织,而后种植皮肤细胞,至创面封闭愈合。对骨暴露创面,可将骨暴露外层清除,而后在骨表面用骨钻按0.5~1cm孔距钻孔,深达髓质,以出血为止,而后再用MEBT/MEBO覆盖,由钻孔处培养生长肉芽组织,待肉芽组织形成片而覆盖骨组织后,再植皮或种植皮封闭创面,或等待边缘上皮蔓延愈合创面。

对Ⅲ度坏死皮肤的减压方法是在伤后即刻用齿距齿深1mm的刀锯条,将坏死皮肤横行、纵向划开。而后随即用MEBO保护换药,液化固体的坏死组织,自动分离坏死组织与成活组织的邻界面。而后再清除创面脱落或已液化的组织。

5. MEBT/MEBO的系统综合治疗

第一部分:抗休克治疗

编辑认为,烧伤抗休克的治疗不仅是补充血容量问题,更重要的是对各脏器功能及实质的保护和恢复,没有后者不能称为抗休克治疗,其原则性治疗如下:

(1) 强心和保护心脏功能:编辑认为,烧伤后一些受伤皮肤产生的大量降解蛋白类物质被吸取,抑制和伤害心脏的收缩功能,诱发心源性休克。凡烧伤总面积超过50%(Ⅲ度烧伤超过10%)的烧伤病人,入院后或伤后常规给予0.2 mg西地兰(Lanatoside C)+25%~50%GS50ml静脉注射,每日1次。也可使用同类强心药,特别是新型排泄快的强心剂。在常规应用后将根据心率的增快次数与四肢末梢循环的变化情况增加或减少西地兰的用量和每日应用次数。48h后心脏功能无异常变化者可停用西地兰。如48h后心脏功能尚有异常症状仍需常规使用,直至心脏症状消失。如烧伤的治疗全过程中出现心力衰竭的症状均可临时一次性静脉注射西地兰0.2~0.4mg。

(2) 预防和保护肾脏功能:中、大面积烧伤后,肾脏实质微血管首先发生痉挛性收缩导致肾脏供血不足,引起功能失常或障碍,是休克期的主要发病原因,也是肾衰竭的主要发病原因。为此,尽早解除肾脏实质微血管痉挛是抗休克治疗和综合医疗的关键。其原则性治疗如下:中、大面积烧伤后或入院后,即刻静脉点滴1%普鲁卡因100ml+25%GS 100~200ml+苯甲酸钠咖啡因0.5g+维生素C1.0g。每日1次常规滴注。如果休克症状明显或尿量明显减少,可增加1~2次,严重无尿的病人可连续滴注,直至排尿。该常规治疗方案可持续到创面封闭前。

(3) 补充血容量:中、大面积烧伤后,血管内液体逐渐向组织间及创面外渗出,导致有效血循环量减少,而引起低血容量性休克,所以在进行上述治疗后,则同时应该注意及时补充血容量,保护有效血循环量。这里强调的是保持有效血循环量,而不是机械地不考虑人体的排泄和心脏、肾脏功能情况而盲目地大量输入液体,其原则性治疗如下:

补液成分要求:晶体液1份(生理盐水或5%GNS),胶体液1份(1/2血浆+1/2代血浆)。胶、晶体液成分比为1:1。

血浆成分要求:有条件者可用3/4血浆,1/4全血;无条件者可用代血浆代替。

补液量的要求:应根据外科基本原则,缺多少补多少,但烧伤病人不如一般外科病人那样容易计算,所以临床上掌握如下原则:

休克期每天需要量=
生理需要量(ml)+1%面积*1ml*kg(体重)

kg( 体重)ml/h(尿量)

输液速度要求:由于伤后心脏及肾脏和脑组织受烧伤创伤的刺激,在第1个24h补液中,前12h的速度不宜过快,应补一天总量的1/2或3/5,后12h速度则可根据心脏的承受能力和肾脏功能恢复情况适当加快输液速度,输入一天总量的1/2。第2个24h可均衡输入。第3个24h则应严格根据尿量和休克症状决定量和速度。休克症状明显好转或未发生休克,尿量正常[约1ml/h/.kg(体重)],可减少1/3输液量,减慢输液速度。

(4) 休克期护理治疗 休克的发生除热损伤外,还与伤后的护理是否适当有着重要的关系。因伤后各脏器均处于创伤的应激状态,机体几乎不能再经受任何外界的打击。所以休克期护理应作为治疗的重要步骤。其原则治疗如下:

①烧伤创面马上外涂MEBO,隔离创面与空气的接触,解除疼痛,减少和阻止一切创面外刺激对机体的伤害,禁止清创。

②保持室内恒温30~34℃。绝不能使室内温度忽高忽低。无室内保温条件者,则采取床罩架保温。

③铺好床垫及接触受压部位创面的敷料。每12h轻轻更换一次受压部位创面下的敷料及MEBO。禁止翻身,保持病人的仰卧平位。

④控制输液速度,禁止忽快忽慢。

第二部分:抗感染治疗

烧伤后的感染发病,大家认为主要有两种类型:其一是烧伤后自然发病型;其二是烧伤后继发型。自然发病型与烧伤外科治疗报道的原发性感染相类似,但又不同于原发性感染。其不同点在于,自然发病型包括尚未出现感染症状和感染指标,即把烧伤感染的可能性作为烧伤的自然发病反应。继发型与烧伤外科治疗的概念相似,包括一切外源性感染源和因素引起的烧伤 感染。

(1) 抗感染的治疗原则方案:①常规治疗原则方案:按MEBT/MEBO要求,凡烧伤总面积<30%的,一般不进行系统的抗感染治疗。凡总面积超过30%(儿童>10%)的烧伤病人均需进行常规抗感染治疗。常规抗感染治疗指烧伤后无论有无感染出现,均行系统抗感染治疗。其原则方案是:伤后即刻肌内注射或静脉点滴一种或多种广谱高效的抗生素,面积越大,创面深度越深,应用抗生素越广谱和强。大面积深Ⅱ度烧伤应用抗生素至第5天,大面积Ⅲ度烧伤应用至第7天或至第10天。在以上应用时间后,无论病情如何应马上停用全部抗生素,即完成常规治疗。

②对症治疗原则方案:对症抗感染治疗,主要指对继发性感染和常规治疗后的预防和抗感染治疗。对症抗感染治疗一定要强调明确继发因素和符合感染诊断的指征。在排除继发因素后再实行治疗方案。在烧伤的发病过程中,对感染的诊断是关键。因为烧伤的发病就是一个炎症和感染的混合发病,不能因为发现病人发热,心率增快等症状就下感染的诊断,因此也不能盲目进行抗生素系统治疗。

因为在抗感染常规治疗期后,正是烧伤后各脏器功能恢复及创面修复期和反应期,机体需要的是借此机会调整自己(机体器官需蛋白质合成代谢),适应烧伤的进一步发病,所以应尽量避免盲目使用抗生素而扰乱机体的抗病程序和功能。对症抗感染治疗指征是:体温高于39.5℃或低于36℃,心率>140次/分,血液白细胞中性粒细胞发现有中毒颗粒。这三个基本条件必须同时具备。如果仅有白细胞中性粒细胞内出现中毒颗粒,应严密及时观察,一旦有进展现象,也可视为抗感染治疗指征。

(2) 对症抗感染治疗方案: 一次性应用抗菌作用强而广谱的一种或多种对肾脏无伤害的抗生素。一次性应用后再观察白细胞中毒性颗粒的存在情况,如消失或明显减少,则追加一次后停用,而后继续观察中性粒细胞内的中毒颗粒。如消失则马上停用抗生素,如没有消失,则应详细查找和排除继发感染的因素,或改用抗生素。如一次性应用抗生素后,病人的症状和中性粒细胞内的中毒性颗粒并无改善,甚至有加重的趋势,则马上详细查找继发感染的因素,此情况的出现证明感染灶的存在,特别是创面深部组织内或非创面深部组织内及静脉或动脉注射穿刺处。而后再追加第二次治疗,一般情况下均可有效。常见的无效的原因是,创面下有感染灶,系统内继发感染。如果病人体质较弱,则应配合输入新鲜血,以调整体内平衡(有关章节先容)。均不能在不具备感染指征的情况下滥用抗生素。

第三部分:创面液化期的平衡调节治疗

休克期过后,烧伤创面进入排斥期。一般深Ⅱ度烧伤在伤后第5天开始,已坏死和受损的皮肤组织与深度未受损未坏死的组织发生排斥反应,这一反应持续到创面坏死组织全部排除为止。在此期间,由于创面的排斥反应,对机体产生多种影响,特别是在休克期过后,机体多系统器官处于创伤的修正状态,本身的机能低下,甚至已经受到烧伤早期的严重创伤产生单器官或多器官衰竭。所以在此期间的治疗是烧伤治疗程序中的最复杂、难度最大、时间最长的关键性阶段。经过多年的治疗实践,大家认为该期间的治疗核心是要建立机体的综合平衡能力,否则任何单一治疗将难以成功,对此称作平衡调节治疗。其治疗方案如下:

(1) 及时清除创面液化物:在烧伤创面液化期,已坏死的皮肤由表入里在MEBO的作用下逐层液化,液化物的及时清除是治疗成功的关键。但清除液化物与外科清创有原则性区别。也就是说,在病人接受治疗后,医生或护士随时观察创面的变化情况,如果发现创面上的MEBO已完全变为白色液化物,则应马上用纱布或卫生纸等轻轻沾净,如果发现在液化过程中,坏死的皮肤成块状液化分离,而不能完全液化时,则应马上用手术剪轻轻将坏死的块状皮肤剪除,而后再轻轻沾净液化物,并及时增涂MEBO。绝对禁止对创面产生任何伤害刺激,也就是要求在清除液化物时,要让病人感觉到舒适,儿童不但不哭闹,而且喜欢医生给他清理。为确保该项治疗方案的正确实施,临床上做了六项规定,即要求在清除创面液化物时做到:创面不疼痛、不出血、不留液化物、不中断MEBO、不干燥结痂、不浸渍。

(2) 体液平衡治疗:大面积烧伤后,体液除从创面大量渗出外,还同时从创面大量蒸发掉,机体为应付创伤及创面的各种反应,还需要体液参与代谢,所以维持机体的体液平衡是综合治疗的重要步骤之一。编辑认为,体液的平衡治疗,应掌握如下原则:烧伤总面积超过50%的病人首先应按2倍生理需要的量作为每天的基本输液量。根据体征和尿量的变化情况及时对症加减输入液量(口服液体除外,口服液体量与每天的出入量一起计算),不能过多或过少地输液,一般掌握在所增减的幅度不大于总量的10%。有关输液的成分及水电解质酸碱平衡的调节与基本外科治疗原则相同。在此期的营养支撑疗法所进入的液体总量也在其中。应注意的是,在输入液体后,应密切观察尿液的总量和质量,及时对症处理。

(3) 体温平衡调节:创面液化期排斥反应强,因而机体的基础代谢明显提高以适应创面的反应需要。同时为保障机体的能量供给,机体自身也处于分解代谢状态。此刻由于机体失去皮肤在体温调节中枢中的反馈调节作用,使机体的体温平衡调节失调,病人往往出现高热。在临床上的处理原则是:首先要明确体温升高的诊断,其次是对症对因治疗,绝不能以体温升高而误判为感染。体温平衡调节失调诊断指标是:体温高于39.5℃;每天的温度忽高忽低,没有规律,不具备感染指标;病人的症状与体温升高不成正比,即虽体温较高,但病人感觉如“常”,病人的创面表现正常。其治疗手段则应采取物理降温的方法。同时及时清理创面液化物,即刻见效。如在夏季高温气候,则应采取创面吹风方法降温。如物理降温效果不显,特别是儿童烧伤,可考虑少量使用激素治疗,但同时注意对消化道溃疡出血的预防。如激素处理仍效果不显,应考虑按消炎或抗感染治疗。

(4) 心率、呼吸、体温三联综合征:大面积烧伤在创面液化期的临床治疗过程中,较易出现心率增快至>120次/分,体温高于39.5℃,呼吸快至>30次/分,病人表现呼吸急促,神志恍惚,明显缺氧症,创面变暗或变褐,类似于败血症的表现,病情进展明显,此症状称为心率、呼吸、体温三联综合征。该综合征的出现多为病人精神紧张、疲劳或睡眠渡不足而引起,发病特点是:有明显的发病史,发病前病情较平稳。其发病机制初步认为是由于精神疲劳和睡眠严重不足,导致心脏劳累而产生的心力衰竭反应。对其的治疗原则是马上强心治疗,症状即刻消失。其方法为:西地兰0.2~0.4mg+25%~50%的葡萄糖溶液50~100ml静脉缓慢推注(或同类强心药)。如果治疗效果不显,再考虑感染的合并存在,不可马上按暴发型败血症治疗。临床上很多这类病人被误诊为败血症,结果大量的输液和抗生素治疗后,失去了抢救心脏的机会,病人死亡,最后则诊断为败血症死亡。

(5) 多器官的保护性治疗:进入创面液化期,机体的心脏、肾脏、肝脏、脑、消化器官等均处于创伤后的修正状态,功能低下,器官本身也需要生理性修复,在此阶段进行任何增加器官功能负担的方法,均是再一次对机体的伤害打击,要创造一个多器官修养的环境,才有利于机体多器官向生理恢复过渡,才能建立起休克期后较长时间的抗病能力。创造这个环境的方法,就是要进行多器官功能的保护性治疗,其具体方法是:①检查休克期的各治疗方案所产生的后果,了解各治疗方案对将来器官功能的影响;②停用所有对心、肾、肝、消化器官损害或不利影响的药物;③停用或禁止使用不利于蛋白质合成的药物;④保障热量的供给,减轻或阻止分解代谢;⑤增加临时性使用的保肝、保肾、保护消化道的药物。

第四部分:营养支撑治疗

大面积烧伤自休克期过后直至病人康复,营养支撑治疗必须持续进行。MEBT/MEBO的营养支撑疗法原则与创伤外科的支撑疗法原则基本一致,所不同的是总能量及蛋白质供给量要明显大于创伤外科病人,营养支撑治疗的时间也较长。在临床上,在伤后的第4~8天,要着重供给能量。第8天后至创面液化期结束,以能量和蛋白质均衡供给。创面进入修复期则改为蛋白质供给为主。大家主张烧伤休克期过后,马上进食,尽可能从消化道供给蛋白质和能量。其原则如下:

烧伤病人每天的热能需要量(焦耳)=(24×千克体重+40×烧伤面积%)×6.8

供给蛋白质与热能的比为1:150~200。

热量分配:糖类占60%,脂肪占30%,蛋白质占10%。

在保证以上总热能及蛋白质供给的基础上,烧伤病人从消化道进高蛋白食物和蔬菜。

第五部分:综合对症治疗

一个大面积烧伤的救治,不单纯是对局部的创面愈合和表现出来的局部和系统症状及病因的治疗,而是涉及内科、外科、内分泌等多学科方面的综合治疗。在综合对症治疗方面,临床上没有具体的固定模式和方案,而是要求医生严格观察病情,以全科医疗的分析方法分析病情和制定医疗方案。

(徐荣祥)

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