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二、烧伤创面坏死组织液化排除与实施方法

编辑:徐荣祥 出版社:台海出版社 发行日期:2006年6月

烧伤创面坏死皮肤组织的液化排除是烧伤创面原位再生修复的必备条件,无损伤的液化排除烧伤创面坏死皮肤组织,必须在创面外用湿润烧伤膏(MEBO)并规范应用皮肤再生医疗技术下完成,其基本治疗原则是最大限度地保留残存于创面基底具有活力的组织细胞,使那些间生态组织在生理的湿润环境下复苏,为创面的再生修复创造条件。
(一)创面坏死组织液化排除过程
坏死组织的液化是在MEBO的作用下,使固态的烧伤创面坏死组织转化为液态,并从创面上排除的过程。欲诠释烧伤创面坏死组织液化过程之前,应首先了解MEBO特有的(低熔点)框架剂型的药理作用。框架剂型是随着温度变化而改变的可变剂型,在常温下呈软膏形态,外涂于烧伤创面后,由于皮肤温度的温化而成为液态,1毫米厚的药膜形成两层,暴露在空气的表面层为膏态,接触创面层为液态。由于MEBO具有亲脂性,液态部分的药物与创面坏死组织发生反应,失去了亲脂性,并与创面的渗出物、液化物相混合后,向药层外移动以至冲破药膜排出。上层药物在皮温扩散的温化下,持续供给液层,液层药物又不断与创面坏死层发生水解、酶解、酸败、皂化、脂化和酯化等多种生物化学反应,循环往复自动引流这是促使创面坏死皮肤组织从固态转化为液态的主要机制。新鲜的MEBO药膏不断供给创面,在发挥无损伤的液化排除坏死组织功能的同时促进创面皮肤再生修复。烧伤创面坏死组织液化过程如下:(见图2-12)

⒈温化透入包绕坏死组织:首先是MEBO中具有油脂性质的基质在创面温度的温化下,由固态的软膏剂型转化为液态,温化的油滴渗入创面,将坏死皮肤组织分割为颗粒并将其包绕,从而启动坏死组织连续发生系列的生化反应。(见图2-13)

⒉水解反应:一种化合物在水的作用下分解的反应称水解反应。MEBO油滴渗透入创面,将坏死皮肤组织颗粒分割包绕,坏死组织细胞中残存的水分在MEBO油滴的包绕下与坏死皮肤发生分解反应,从而启动了创面坏死组织液化排除的系列生物化学反应。(见图2-14)

3.酶解反应:创面坏死组织细胞中包含着多种酶原。酶原是酶的无活性前体,在水解反应发生后除去若干肽分子激活酶原,使坏死组织发生酶解反应,从而使创面坏死组织细胞中的各种蛋白质、脂肪、碳水化合物等大分子有机物质,在被激活的多种酶的作用下进一步分解为小分子物质,使创面的坏死组织变为分子状态。(见图2-15)


⒋酸败、皂化反应:酸败反应的含义是坏死组织中的蛋白质、脂肪组织经过上述水解、酶解等生物化学反应,分离出氨基酸、脂肪酸、产生醛酮类氧化物。所产生的这些酸性化合物一般由氢原子和酸根组成,在水溶液中可产生氢离子的化合物。组织坏死和烧伤后机体处于高代谢状态时也产生大量酸性代谢产物。这些有机酸分解或化合反应后产生中性的盐和水。皂化反应指脂肪在碱性溶液中水解,产生甘油、脂肪酸等。
烧伤创面通过MEBO的治疗作用可以使创面坏死组织所产生的组胺、缓激肽、乳酸、自由基等酸性物质(统称烧伤毒素)发生分解反应,从而减轻了对创面的直接损伤和毒素吸取后对机体多器官造成的损害。总之,酸败、皂化反应的结果使烧伤创面坏死组织分解成中性的组织颗粒且便于液化排除,可有效地保护创面,减轻烧伤毒素吸取,避免对机体造成损伤。(见图2-16)


烧伤创面的坏死组织在MEBO的作用下,经过水解、酶解、酸败、皂化等化学反应后,产生无损伤的液化排除作用,同时,创面的皮肤再生修复程序被启动,其中脂化和酯化反应是创面液化的重要生物化学过程。
5. 脂化、酯化反应:MEBO属于网状框架剂型,由蜂蜡包裹油脂组成,其中油脂含有丰富的亚油酸成分(属于不饱和酸)可以和上述反应所产生的创面液化物中的固醇类物质、醛酮类氧化物、脂质、类脂质等物质发生分解反应,这个过程为“脂化反应”。此后,MEBO中的亚油酸还可继续与上述物质结合而成为酯,谓之“酯化反应”。
创面坏死组织液化过程中可使酯类物质降解为酸,其逆反应就是在酯酶(生物酶)的催化作用下使酸变成酯类液态混合物。通过这些反应过程,达到降低坏死组织中酸性物质的毒性,减轻对创面生理湿润环境的破坏和对创面组织的继续损伤。同时,酯类化合物对皮肤创面活组织有一定的保护作用,可以促进创面愈合并养护初愈的新生皮肤组织。由此可见,脂化和酯化反应是相继发生的可逆性生物化学反应。其中油脂(亚油酸)成分与创面坏死组织液化物发生的分解反应,既是MEBO能为创面营造生理湿润环境的主要基质,也是促使分解和产生坏死组织液化过程的主要成分,最后使创面坏死组织形成酯类液态混合物,其毒性和局部刺激性均已显著下降,而且便于清除,保证了烧伤创面的皮肤原位再生修复程序的完成。(见图2 -17)
MEBO在烧伤创面发生的诸多生物化学反应,使坏死的皮肤组织颗粒形成液态混合物,通过MEBT的局部创面换药技术,使坏死的皮肤组织在无损伤的情况下清除,保证创面的再生修复实现无疤痕愈合。但应指出,MEBT/MEBO的作用机制和临床疗效的发挥,必须正确和规范地应用皮肤再生医疗技术的前提下方可以完成,包括创面的局部处理和全身性烧伤再生疗法的系统治疗。(见图2-18)



(二)创面液化期的技术实施方法
MEBO在烧伤创面所发生的诸多生物化学反应,使坏死的皮肤组织颗粒形成液态混合物,通过MEBT的局部创面换药技术,使坏死的皮肤组织在无损伤的情况下清除,保证创面的皮肤再生修复是烧伤皮肤再生医疗技术的重要步骤。临床实践证明,在坏死组织液化排除后,创面的表面所形成的一层透明膜是类似于角膜的纤维隔离膜,保护好这层薄膜对创面的生理性愈合至关重要。
创面坏死组织的液化表现不同于创面感染,感染是指尚存有生机的组织在致病菌的作用下产生炎症反应并导致化脓过程,其特点是局部出现红、肿、热、痛和功能障碍。而液化是在MEBO作用下使已坏死的上皮组织逐渐由固态转化为液态的自然演变过程,它不需细菌参与,为无损伤的排除过程,其临床表现是在创面上形成一层乳白色或乳黄色均匀细腻的半流体的液化物,通过换药时的操作无损伤的清除。在换药技术上要掌握以下原则:
1. 早期用药: 在伤后4小时以内用药最佳,目的是抢救烧伤创面的瘀滞带组织,防止创面发生进行性坏死,保证疗效。
⒉全程用药: 在治疗过程中不间断用药,不能中途改用其它疗法和其它药物,禁用干燥、收敛类药物,也不用消毒剂直接涂于创面,更不要用水剂清洗创面。
3. 规范创面换药技术:创面液化物必须每4小时左右清除一次,在清除过程中要做到不使病人疼痛、不出血和不损伤正常组织为原则,关键是保护好贴覆于创面的纤维隔离膜,以“三不宜原则”保证创面生理性再生修复。
4. 创面处理: 一是要做到“三个及时”,即及时清理液化物,及时清理坏死组织,及时供药;二是要达到“三不积留”,即创面上不积留坏死组织、不积留液化物、不积留多余的MEBO药膏。
治疗大面积烧伤患者遵循以上原则是必要的,除保证创面尽快愈合外,还直接关系到全身情况的变化和恢复,减少创面细菌数量和坏死组织所产生的炎性介质及毒素的吸取,会有效地改善全身情况,减轻全身中毒症状。

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