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二、烧伤湿性医疗技术概要

编辑:徐荣祥 出版社:台海出版社 发行日期:2006年6月
(一)创面处理:
烧伤湿性医疗技术对创面的处理采用湿润暴露疗法(MEBT)。
1. 创面处理方式:
暴露创面,将湿润烧伤膏涂在创面上,根据不同深度的创面采取相应的创面处理方法如耕耘减张术等,使药物充分与创面接触,并使创面保持生理性湿润状态,使创面再生修复,达到生理性愈合,保留和恢复皮肤的全部功能。
2. 创面处理原则:
* 早期用药:伤后4小时内用药或伤后即刻用药效果最佳。
* 全程用药:治疗过程中不间断用药,不应中途改用其他疗法或药物。
* 不能用水、干燥、收敛类药物或任何刺激性强的消毒剂清理创面。
* 一般涂药厚度为1毫米,每3-4小时换药1次;特殊部位和特殊的创面可根据相应的方法进行涂药和换药。
* 换药遵循三不宜原则:创面不宜疼痛、不宜出血、不宜损伤正常组织。
* 涂药时顺汗毛走行方向,避免逆方向,以免刺激立毛肌痉挛引起创面疼痛。
* 预防创面浸渍,避免创面干燥结痂。
* 对于二度以上的创面,换药时注意保留与创面结合较为紧密的白色半透明薄软膜。
3. 创面的愈合过程:
在MEBT治疗过程中烧伤创面的修复基本经历四个阶段,不同深度的创面可能只经历部分或全部阶段:
* 早期处理期(伤后3~4天):此阶段一般对应烧伤后即刻处理至烧伤的休克期结束的阶段,治疗上主要以保护创面、减轻疼痛、避免再损伤。
* 坏死组织液化期:此阶段的特点是创面覆盖白色或乳黄色的液化物,此阶段的治疗以清除液化物,积极换药为主。
* 皮肤重建修复期:此阶段坏死组织基本液化排除,创面基底暴露,残存皮肤组织开始再生并重建正常的组织结构。此阶段的治疗以减少创面刺激,预防创面干燥或浸渍,避免创面受压和保持创面周围清洁等。
* 创面愈合后的皮肤功能恢复期:此阶段的特点是愈合的皮肤基本组织结构形成,再辅助外用美宝疤痕平,养护初愈的皮肤,预防疤痕增生,逐步恢复皮肤附属器官的功能。
4. 转归:
在规范的MEBT应用下,创面的愈合标准如下:
* 深二度以下创面应无疤痕愈合
* 浅三度创面无疤痕或表浅疤痕愈合,无功能障碍。
(二)系统综合治疗:
烧伤的系统治疗与烧伤外科治疗方法的系统支撑治疗涉及的内容基本相同,但由于创面处理方法的差异使烧伤湿性医疗技术具有自己独特的特点和要求:
1. 抗休克治疗:
* 补液成分:晶:胶比例为1:1,胶体成分为1/2血浆,1/2代血浆,有条件血浆的总量可用3/4血浆,1/4全血。
* 补液量:休克期每天需要量(ml)=[生理需要量(ml)+1%TBSA×1ml×体重(kg)]÷尿量(ml/h)/体重(kg)。
* 补液速度:第一个24小时不宜过快,前12小时应补一天总量的1/2或3/5,后12小时根据心、肾功能情况适当加快补液速度。第2个24小时可均衡输入。第3个24小时根据尿量和休克症状决定输液量和速度。休克症状好转或未发生休克,尿量正常(1ml/h/kg体重),可减少1/3总量。
2. 全身各系统的支撑治疗:
* 强心和保护心功能:入院后常规给予西地兰等强心药,根据心率的变化和四肢末梢循环的情况而调整用量和次数。
* 预防和保护肾脏功能:常规应用改善肾脏血液循环的利尿合剂,尽早解除肾实质微血管痉挛。
* 保护消化系统功能,预防应激性溃疡:早期进食,经胃肠补充营养,使用胃粘膜保护剂、抑酸剂等。
* 保持体液平衡:烧伤总面积超过50%的病人应按照2倍的生理需要量作为每天的基本输液量,根据尿量和体征的变化来调整入量,增减幅度一般不超过总量的10%。
* 保持体温调节平衡:影响烧伤病人体温的因素很多,因此要判断体温变化的原因并给予相应的治疗措施,以保证机体的代谢正常。
* 多器官保护性治疗的原则:在进入创面液化期后,机体的各个器官均处在功能恢复阶段,在此期间要避免对机体各器官再次进行伤害性打击,建立正常的修复机能和环境,应遵循:
a)停用所有对心、肾、肝、消化系统损害或不利的药物;
b)停用或禁止使用不利于蛋白合成的药物;
c)保证热量的供给,减少分解代谢;
d)增加保护各器官的药物和营养剂。
3. 抗感染治疗:
A. 治疗原则:
* 常规:烧伤总面积<30%,一般不进行系统的抗感染治疗,总面积超过30%(儿童>10%)均需进行常规抗感染治疗。
* 对症:指继发性感染和常规治疗后的预防和抗感染治疗,要明确感染灶,并具备一定指征:体温高于39.5℃或低于36℃,心率>140次/分,血液中性粒细胞发现中毒性颗粒。三个条件必须同时具备。
B. 治疗方案
* 常规:伤后马上给予一种或多种广谱高效抗生素,大面积深Ⅱ度烧伤应用至第5天,大面积Ⅲ度烧伤应用至第7天或第10天,之后马上停用抗生素。
* 对症抗感染方案:一次性应用抗菌作用强且广谱,对肾脏无副作用的抗生素,如中性粒细胞中毒性颗粒消失则停用,明显减少则追加一次后停用,如不消失应查找感染灶,并给予相应治疗措施。
4. 营养支撑:
基本原则与创伤外科的支撑疗法原则基本一致,但总能量和蛋白质供给量明显要大于创伤病人,支撑时间也要长。基本原则为:
* 伤后第4天至第8天,着重供给能量。
* 第8天后至液化期结束,能量和蛋白质均衡供给。
* 创面修复期,以蛋白质供给为主。
* 供给途径尽量以胃肠道为主供给蛋白质和能量。
* 烧伤病人每天的热能需要量(kJ)=(24×千克体重+40×%TBSA)×6.8。
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