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一、传统的烧伤外科治疗学

编辑:徐荣祥 出版社:台海出版社 发行日期:2006年6月
     
最早可以考证的烧伤治疗是在纳得索尔人的洞穴壁画上发现的,从此,许多历史资料都有记载。公元前1500年,埃及人Smith在纸草里记载了用树脂和蜂蜜调和的药膏治疗烧伤,这是较早发现的烧伤治疗的文献记载。公元前6世纪,中国人用酊剂和茶叶提取物治疗烧伤。相隔200年之后,希波克拉底记述了用猪油和树脂浸泡创面包扎物。公元一世纪,塞尔萨斯叙述使用酒处理创面,因其抑菌的特性被作为清洗剂使用。Galen(公元1301年),使用醋和创面开放暴露的方法。Ambrosise Pare(公元1510-1590)主张用一种炼金的排泄物制成软膏和糊剂以及用洋葱处理创面,他还描述了早期的烧伤创面切痂的操作流程。1797年,Edward Kenlish 在发表的论文里描述了采用加压包扎可以减轻疼痛和烧伤水疱的形成。在19世纪早期,Dupuytren回顾总结了50例用包扎方法治疗的烧伤患者,对烧伤深度进行了分类并沿用至今。1944年,Lund and Browder建立了烧伤表面积估计和测量的方法,使医师们较容易地描绘烧伤面积和获得可计量的烧伤面积占总体表面积的百分比。Knaysi等,建议用一种简单的“九分法”评估烧伤面积的百分比。Truman G Blocker Jr医生指出:应重视组成多学科队伍研究烧伤的治疗。近代烧伤治疗学初步形成。
Jackson和他的同事们是切痂和植皮的先驱,从1954年开始,切痂植皮的范围由烧伤3%TBSA逐渐增加到30%TBSA。南斯拉夫的Janzekovic在1960年提出了深Ⅱ度烧伤采用一种简单的可调整刻度的刀具(滚轴取皮刀)进行削痂的概念,她于烧伤后的第3至第4天进行焦痂削除,接着她对削痂创面采用自体皮移植覆盖,她用这种方法治疗了2615例深Ⅱ度烧伤患者。William Monafo是第一个提出用切痂和植皮技术治疗大面积烧伤的美国人。在波斯顿Massachusetts总医院工作的Dr John Burke,首次报道了采用大范围切痂深达筋膜的方法成功救治了一例烧伤面积超过80%TBSA的儿童。自20世纪70年代早期及整个80年代,他主要采用早期切削痂技术,小面积进行切线削痂,大面积进行深达筋膜的切痂,这种方法降低了大多数烧伤病人的住院时间和病死率。Lauren Engrav等,对烧伤深度明确的创面分别采用削痂和非手术治疗,并进行了相互对比。他们在1983年开始实施的随机抽样研究显示:深Ⅱ度烧伤面积小于20%TBSA的患者实施早期植皮,患者可以较快地返回工作岗位,住院时间较短,瘢痕较少。Herndon等的随机预期研究显示:对于Ⅲ度烧伤的大多数成年患者,全部烧伤创面早期采用切痂治疗与保守方法治疗组相比,早期切痂治疗组的病死率降低。Herndon等也报道了早期烧伤创面用切痂方法治疗,可使大多数儿童烧伤面积超过95%TBSA者的存活率达到50%。认为严重烧伤早期实行切痂和采用多种技术对烧伤创面进行覆盖,是一种降低病死率的最佳方法。
皮肤移植技术的发展和创面切痂的发展是同步的,一名瑞士医学生J I Reverdin,于1869年实行了能扩展生长的皮肤移植。这个方法短时间内在欧洲受到了广泛的关注。但由于治疗结果之间的差异使该方法陷入争议的境地。在1930年,J S Davis在美国再次使用了该项技术,并报道了使用“小面积深度移植”的方法,即后来的pinch grafts (颗粒状植皮),使这一技术得到了复兴。1930年,由于手术器械的可靠性得到改进,断层皮肤移植为大家所接受。Padgett根据切取皮片的厚度,系统地将皮肤移植分为四类。1964年,Tanner和他的同事们发明了网状皮移植术,使烧伤创面植皮技术出现了新的革命。J Wesley Alexander先容了一种简单的方法,即在自体皮移植上面覆盖异体皮,这种方法一直被用于治疗大多数烧伤患者。1981年,Jack Burke发展了人造皮肤,即目前市场上出售的Integra。这种人造皮肤由两层组成,一层为网状胶原质,上面覆盖一层塑料(硅胶)。他首次将这种人造皮肤使用于特大面积烧伤的治疗,覆盖创面超过80%TBSA。David Heimbach较早组织多中心随机取样进行临床试用Integra。Bell等发明了皮肤组织的培养,将培养的自体表皮联合人造真皮使用。
传统烧伤治疗的另一个重要进展是控制感染和降低了病死率。醋酸α一氨基对甲苯磺胺(甲磺灭脓),是二次世界大战中被德国人用来治疗开放的烧伤创面的药物,在 San Antomo外科研究所工作的微生物学家Robert Lindberg 和John Moncrief认为,该药物能穿透Ⅲ度焦痂,并能有效地、广谱地阻击创面病原体,对减少烧伤创面脓毒症具有重要意义。然而,甲磺灭脓是一种碳酸酐酶抑制剂,它可引起全身酸中毒和补偿性过度换气而导致肺水肿。此时,纽约的Charles Fox 开发了磺胺嘧啶银(SD-Ag),他和甲磺灭脓同样有效但并发症较少,只是甲磺灭脓穿透焦痂的能力比磺胺嘧啶银强。因为它能成功控制烧伤感染,其副作用很小,使SD-Ag成为主要的抗感染药物。
在过去的50年里,外科切(削)痂植皮技术取得了一定的进步和发展,将来在降低残废率方面可能是有益的,但如何使患者得到更好的康复和更富有成效地恢复他们的生活是很值得思考的,也是必要的,这需要医学不懈的努力。
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